剖宫产术后腰骶神经根损伤致医疗纠纷1例

顾晓峰

（南通大学附属医院 司法鉴定所，江苏 南通 226001）

1 案例

1.1 案情摘要

孙某，女，30岁，于某年7月18日因临近分娩入住某医学院附属医院，7月19日行剖宫产术，术后出现腰骶神经根损伤，经治疗无明显改善。孙某认为院方存在医疗过错行为，并直接导致上述不良后果。院方认为孙某的损害后果与其医疗行为不存在直接因果关系。为正确审理此案，某市人民法院委托本所就某医学院附属医院在对孙某的诊疗过程中是否存在过错行为；如存在医疗过错，其与孙某的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与程度等事项进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年7月18日，孙某因停经9个月余入院。查体：宫高35cm，腹围104cm，LOA位，听诊胎心音140次/min。因边缘性前置胎盘、脐带绕颈一周，现无产兆，听诊胎心好，经医患双方协商决定行剖宫产术终止妊娠，院方向孙某及其家属说明术中、术后可能存在的危险及并发症，并签署了手术知情同意书。应孙某的要求，于次日上午10:00行经腹子宫下段剖宫产术，以ROT位娩一女婴，外观发育正常，脐带绕右下肢一周，于11:10安返病房。

剖宫产术麻醉记录单记载选用药物：腰麻液2.5mL。麻醉方法：CSEA。穿刺部位：腰 2/3。PLA：吗啡6mg+布比卡因20mL+0.9%NS→100mL。

7月20日8:00查房记录记载，孙某自诉右下肢麻木，活动受限。考虑右下肢麻木与麻醉有关，请麻醉科会诊。当日16:00麻醉科看过后，考虑为麻醉药物所致，嘱继续观察。7月21日8:00查房记录记载，孙某诉右下肢仍麻木，不能活动，小便无知觉，不能自控。查体：右下肢皮肤感觉缺失，足背部感觉减退，足趾能自主活动。嘱按摩右下肢，避免受压，适量活动。当日17:00麻醉科看过病人，予VitB1针剂0.1g.im/qd、VitB12针剂500μg.im/qd。7月22日8:00查房记录记载，孙某诉右下肢仍麻木，可感小便便意，能自控，能排出。查体：右下肢膝关节以上皮肤感觉减退，膝关节以下感觉仍缺失，不能自主活动，足部感觉减退，足趾能跖屈。请神经内科会诊考虑神经受损，建议给予神经营养药物，予VitB1针剂0.1g.im/qd、VitB12针剂50mg.im/qd。7月23日麻醉科会诊建议继续观察，并给予神经营养药物。7月24日下午全院大会诊，考虑为神经根损伤，拟行肌电图及磁共振检查，明确诊断。7月31日腰椎磁共振结果回报未见明显异常，仅见皮下脂肪水肿，肌电图结果为右下肢广泛周围神经源性损害。8月2日出院，嘱继续营养神经药物治疗。

同年9月4日再次住院，入院查体：右下肢近端伸肌肌力3级，屈肌肌力2级，远端伸肌肌力3级，屈肌肌力1级，右下肢肌张力低，右臀部、右下肢肌肉萎缩，双下肢腱反射、双侧病理征（-），右膝关节及其以下部位浅感觉减退。给予营养神经、改善循环及康复锻炼等治疗后，右下肢麻木较前减轻，右下肢无力改善，抬起较前容易，大、小便无异常。

1.3 院方陈述摘要

麻醉穿刺间隙选择腰2/3，行椎管内联合麻醉，麻醉穿刺顺利，穿刺过程中孙某无神经刺激症状等不良反应，于蛛网膜下隙注射腰麻液（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖溶液1mL混合液合计3mL）2.5mL，随后硬膜外隙置入硬膜外导管3.5cm，置管过程顺利，无异感，回抽无血和脑脊液，调节麻醉平面在胸8至骶5水平，密切观察病人生命体征变化。手术中孙某无明显不适，血流动力学等生命体征平稳。于11:10手术结束，硬膜外连接一次性术后镇痛泵（注药速度2mL/h，配伍为吗啡6mg+0.75%布比卡因20mL+生理盐水稀释至100mL），母婴安返病房。

7月20日下午6时硬膜外导管脱出，撤镇痛泵，共计输注时间31h。

2 法医学鉴定

2.1 法医学临床检验

体格检查：跛行。右下肢肌萎缩明显。右侧腹股沟下方5cm以远皮肤感觉减退，右大腿中下1/3以远皮肤感觉缺失。右髋关节肌力Ⅴ级，右膝关节屈肌肌力Ⅳ级，伸肌肌力Ⅴ级。右足下垂，踝关节主动活动功能基本丧失，肌力Ⅱ级。趾关节肌力Ⅰ-Ⅱ级。右下肢神经系统病理征（-）。

阅2008年7月24日脊柱MRI片所见：腰椎节段内椎管未见异常信号，L1～L4水平相应腰背部软组织条状异常信号。

2.2 鉴定意见

孙某腰骶神经根损伤系局麻药与其特异性体质共同作用所致。在孙某反映其右下肢麻木伴活动受限时，院方未能引起足够的重视、未及时停止镇痛泵、未及时进行相关检查以明确诊断并给予相应治疗，存在过错。该过错与孙某目前遗留的腰骶神经根损伤存在一定的因果关系，医疗过错参与程度以50%左右为宜。

3 讨论

3.1 椎管内麻醉后脊神经损伤原因分析

椎管内麻醉后脊神经损伤国内外已有相关报道，尤其多见于产科患者剖宫产术后。出现类似神经功能障碍的确切原因目前尚未完全明了，一般认为主要与以下原因有关：（1）大多数情况下与产妇的本身病理生理情况有关，在第二产程，腹内压增高，胎头在骨盆内可挤压并损害股神经（腰2至腰4）；（2）部分病人的特殊体质导致高敏反应；（3）局部麻醉药本身的药物毒性作用；（4）麻醉过程中的机械性损伤。

3.2 关于剖宫产术与腰骶神经根损伤的关系

孙某因足月妊娠伴边缘性前置胎盘及脐带绕颈住院行剖宫产术。院方给予术前检查准备并履行知情同意手续，行剖宫产术，术程顺利，术中分娩一女婴，术后母婴安返病房。孙某剖宫产手术适应证明确，未发现手术过程中违反医疗规范及操作规程，且手术部位在前腹部，远离腰骶神经根，一般不至于造成机械性腰骶神经根损伤。

3.3 关于椎管内麻醉与腰骶神经根损伤的关系

麻醉过程中的机械损伤及局部麻醉药本身的药物毒性作用均有可能导致腰骶神经根损伤。

3.3.1 麻醉过程中的机械性损伤

剖宫产术时的麻醉方式为椎管内联合麻醉，医方术前履行麻醉情况的告知及知情同意手续，穿刺间隙选择腰2/3，麻醉穿刺顺利，穿刺过程中无神经刺激症状等不良反应，于蛛网膜下隙注射腰麻液2.5mL，随后硬膜外隙置入硬膜外导管3.5cm，置管过程顺利，无异感，回抽无血和脑脊液，调节麻醉平面在胸8至骶5水平，术中孙某无明显不适，术后硬膜外连接一次性术后镇痛泵。院方行剖宫产术时使用的麻醉方式适当，按照手术麻醉操作常规进行，符合椎管内麻醉操作程序和要求，未发现违反医疗规范及操作规程，可以排除麻醉过程中机械性操作导致腰骶神经根损伤的可能。

3.3.2 局部麻醉药本身的药物毒性作用

局麻药（如布比卡因）本身具有一定毒性，因个体特异性体质的不同，致脊神经损伤的情况亦有报道，目前损伤机制尚未完全清楚。椎管内麻醉后下肢出现神经功能障碍的症状后，早发现、早诊断、早处理是改善预后的关键。孙某于术后次晨查房时反映其右下肢麻木伴活动受限，院方请麻醉科会诊后考虑为麻醉药物所致，仅予继续观察处置，没有及时明确诊断、停用镇痛泵麻醉药物，一直到当日下午18：00硬膜外导管脱出时才撤镇痛泵。术后第3日才开始给予神经营养药物治疗，术后第5日会诊后考虑为神经根损伤，才行肌电图及核磁共振检查以明确诊断。院方在孙某反映其右下肢麻木伴活动受限时，未能引起足够重视，未及时终止持续镇痛用药，未及时进行相关的检查以明确诊断及给予相应治疗，即未能早发现、早诊断、早处理，故认为院方存在上述医疗过错。

3.4 关于因果关系及参与程度

孙某剖宫产终止妊娠，未经自然分娩的第二产程，不存在因产程中病理生理性因素导致神经损伤。排除手术、麻醉过程中机械性损伤以及产程中病理生理性因素的影响，孙某骶神经根损伤可能是在其个体特异体质的基础上，应用局麻药物后引起的超敏反应所致，即局麻药与其特异性体质共同作用导致了不良后果的发生。孙某术后反映其右下肢感觉运动障碍到硬膜外导管脱出时，院方才撤镇痛泵，即出现脊髓神经功能障碍后仍持续使用局麻药十余小时，且未及时明确诊断及治疗。若能早发现、早诊断、早处理，有可能减轻神经损伤，改善预后。故院方上述医疗过错与孙某腰骶神经根损伤存在一定的因果关系，院方医疗过错对目前其遗留腰骶神经根损伤的影响力同局麻药与特异性体质共同作用所致腰骶神经根损伤的影响力基本相当，综合考虑医疗过错参与程度以50%左右为宜。