112例脑出血微创穿刺治疗护理体会

刘亚芹

112例脑出血微创穿刺治疗护理体会

刘亚芹

目的总结应用颅脑微创穿刺治疗脑出血的护理体会。方法对112例患者进行回顾性研究，分析术前、术后护理要点。结果治疗112例，死亡18例，存活94例。无1例护理并发症发生。结论颅脑微创穿刺术操作简便、安全、损伤小，对脑出血有满意的临床治疗效果。术前、术后做好心理护理，加强基础护理和严密观察，保持引流管通畅，是预防护理并发症，取得治疗成功的重要保证。

颅脑微创穿刺；脑出血；护理

脑出血是一种病死率和致残率均很高的急性脑血管疾病，占所有卒中的 10%～30%[1]。微创锥颅置管血肿清除术已成为高血压脑出血治疗的基本方法之一[2]。而严密观察病情，监测生命体征，术前、术后精心护理和防治并发症，是促进患者早日康复的关键。现收集我院近6年来采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗脑出血112例，结合6年的临床实践，对微创术前后的护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组 112例为我科自 2006年 11月～2012年11月收治的高血压性脑出血及原发脑室出血患者，男74例，女38例；年龄39～82岁，平均58.8岁。临床表现：入院时偏瘫79例，失语38例，昏迷58例，其中深昏迷12例，脑疝9例。基底节区68例，脑叶19例，丘脑8例，出血破入脑室22例，原发脑室出血17例。所有患者均经颅脑CT扫描证实，出血量按多田公式计算，30～50ml 62例，51～80ml 39例，80ml以上11例。术前意识状态按GCS分级：＜8分59例，8～10分38例，＞10分15例。出血至手术时间：6h以内11例，6～12h 54例，12～24h 30例，＞24h 17例。

1.2 方法本组112例患者中，73例仅脑实质内出血患者采用 YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，对血肿行定向穿刺、抽吸、冲洗、引流。22例出血破入脑室患者有16例采用血肿定向穿刺+脑室引流，另6例继发脑室出血及所有原发脑室出血采用单侧或双侧脑室穿刺引流。

2 结果

本组存活94例，其中68例偏瘫肢体功能于7～28天逐渐恢复，肌力由0～1级恢复到2～4级；19例在 4周内语言、肌力完全恢复。住院日最长 35天，最短2天，平均14.5天。死亡18例，病死率为16.1%，其中3例脑疝术中死亡，术后再出血死亡7例，急性肾衰死亡2例，合并慢阻肺伴感染、呼吸衰竭死亡4例，心衰及心律失常死亡2例。

3 护理措施

脑出血预后与急性期护理有直接关系，合理的护理十分重要[1]。

3.1 一般护理

3.1.1 体位头部抬高 15～30°较合适，既有利于减轻脑水肿并保持脑血流量，又能保持呼吸道通畅。切记无枕仰卧。凡意识障碍患者宜采用侧卧位，尤以健侧卧位为主，头稍前屈，以利于口腔分泌物流出，并减轻血肿对中线压迫和减少偏瘫侧肢体深静脉血栓形成。

3.1.2 饮食与营养营养不良是脑出血患者常见的易被忽视的并发症。重症意识障碍者急性期 1～3天应禁食，静脉补给足够能量与维生素，发病 48小时后若无活动性消化道出血，可鼻饲流质饮食。患者意识转清、咳嗽反射良好、能吞咽时可停止鼻饲。应注意喂食时宜取 45°半卧位，饮食宜做成糊状，流质均应选用茶匙喂食，喂食出现呛咳可拍背。

3.1.3 呼吸道护理注意保持呼吸道通畅，鼓励翻身拍背，鼓励患者尽量用力咳嗽，咳嗽无 力痰多时可超声雾化吸痰，痰多、呼吸困难且经鼻吸痰困难者，以及意识障碍较重估计短期内难以清醒者宜尽早气管切开。

3.1.4 褥疮防治与护理昏迷及完全性瘫痪者易发生褥疮，要定时翻身，保持皮肤干燥清洁，在骶部、足跟及骨隆起处加垫气圈，并经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体以促进血液循环，皮肤发红可用70%酒精或温水轻揉，涂以3.5%安息香酊。

3.1.5 保持大便通畅常用手轻揉患者腹部以促进肠蠕动，便秘者可给予肛用栓剂如甘油栓、开塞露等，或缓泻剂如植物油、石蜡油、果导等口服，亦可用泻药番泻叶3～9g泡服。

3.1.6 泌尿护理原则是保证排尿通畅，预防尿路感染和训练排尿功能。由于卧床及意识障碍，患者易出现尿潴留或尿失禁，需注意明辨充溢性尿失禁。在轻度尿潴留时，可将手掌放在膀胱底部轻轻按摩加压，使膀胱尽量一次性排空。不可压膀胱中部，用力也不能太大，以防逆行感染及膀胱破例。也可试用听流水声、温水缓慢冲洗外阴或下腹部热敷等方法刺激膀胱收缩排尿。在按压等无效或重度尿潴留时可留置导尿。对于尿失禁，男女有别。男患者可用阴茎套等引流尿液到贮尿瓶内，但需注意定时取下阴茎套使局部清洁干燥。女患者则要及时更换尿布，每次小便后用温水擦洗会阴部。不应为保持干燥而留置导尿管，增加尿路感染机会。

3.1.7 静脉血栓的预防及护理脑出血后静脉血栓栓塞的主要原因为活动障碍和血液高凝状态[3]，且患者一般年龄较大，多伴有心肺功能不全及体循环淤血，易于形成静脉血栓。应加强肢体活动，按摩四肢以促进血液循环，并勤于翻身。尽早使用间歇充气加压装置（IPC）可有效预防深静脉血栓形成[4-5]。

3.2 颅脑微创穿刺引流术的护理

意识清醒者做好术前解释安慰工作，争取患者及家属全力配合。烦躁者应加约束带和专人固定，必要时予以药物镇静。术前、术中要详细观察并记录患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小、肢体活动情况、语言反应能力，以便术后对比，评价手术效果。①患者剃全头：血肿清除术时病侧朝上卧位，头尽量与床面平行；脑室引流术取枕仰卧位。②引流袋高度：血肿引流时引流管袋应低于头颅穿刺位置以利于血肿腔内残留积血不断流出。而脑室引流时则应将引流管抬高距颅中心水平10～15cm，以维持正常脑脊液压力。③注意保证引流管通畅：如引流不畅，注意检查引流管有无折叠、扭曲、受压现象。在排外以上物理性梗阻因素及低颅压等情况后，应怀疑系血块或脑组织碎块阻塞，可在严格无菌操作下用空针以2ml负压轻轻向外抽吸。必要时通知医生予以冲洗。④注意观察引流液的量和颜色：血肿清除术时引流液多为暗红色，如有新鲜血引出，应考虑有无再出血，及时通知医生，必要做好开颅止血的术前准备。脑室引流时则需观察引流的速度及量，切忌引流过快，以免减压过快至脑室塌陷，一般以每日不超过400ml为宜。⑤密切观察伤口局部变化：在观察局部伤口有无渗出的同时，尚需注意穿刺部位有无波动感，以排外帽状腱膜下血肿形成。⑥防止感染：引流管、引流袋要无菌处理，引流伤口处纱布要保持清洁干燥，改变头位和搬动时要夹闭引流管以避免倒流引起颅内感染。脑室引流要每日更换引流袋，引流管末端在更换前要用 2.5%碘酊或75%乙醇消毒后再接引流袋，结合部用无菌纱布包裹，更换时应注意无菌操作。引流中脑室液如变浑浊，呈毛玻璃样或有絮状物，有可能已发生颅内感染，应立即将引流袋放低以引流出感染的脑室液，并做细菌培养。⑦血肿基本清除，无高颅压表现，头颅CT示中线无明显移位时，尽快拔出穿刺针。脑室引流则应夹管观察1～2天，如病情平稳方可拔针，但一般不超过7天。过久易增加感染机会[6]。

[1] 王维治,神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2006：765-773.

[2] 王洪伟.CT三维重建矢状位矩形定位定向法在经额微创治疗基底节区血肿的应用[J].临床神经病学杂志,2012,25：297.

[3] 顾双双,沙杜鹃,张均.脑出血合并静脉血栓栓塞的预防和治疗[J].国际脑血管病杂志,2012,20：513-517.

[4] Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, et al. American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiaovascular Nursing Guidelines for the management of spontaneous intracerebralhemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association /American Stroke Association[J]. Stroke, 2010,41：2108-2129.

[5] Lacut K, Bressollette L, Le Gal G, et al. VICTORIAH (Venous Intermittent Compressession and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute hemorrhage) Investigators, Prevention of Venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2005,65：865-869.

[6] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社,2006：260-263.

R473.6

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1673-5846(2013)07-0446-03

无为县人民医院神经内科，安徽芜湖 241000