肺结核合并糖尿病治疗进展

黄建飞

肺结核合并糖尿病治疗进展

黄建飞

肺结核合并糖尿病在临床中并非少见，严重影响患者预后和生活质量，有大量对肺结核合并糖尿病发病机制进行的研究，认为免疫力降低是共病的重要因素，其中物质代谢紊乱、瘦素水平异常、细胞因子异常及药物影响等对两病发展转归有直接联系；在共病诊断中应注意避免漏诊误诊，结合临床特诊及实验室检查影像学表现才能确诊；对共病治疗应当坚持同治原则，按照两病各自治疗方案分别进行才能达到最佳治疗效果。

肺结核；糖尿病；治疗进展

肺结核是全世界发病患者最多的传染病之一，而糖尿病患者自身免疫力低下，是罹患肺结核的易感人群及高危人群，有研究认为糖尿病患者发生结核病的几率是正常人的5～10倍。患有肺结核的患者，出现糖尿病的几率也高于正常人。两病互相牵连，共同消耗患者体质，是较为棘手的共病形式[1]。肺结核合并糖尿病发病率呈逐年上升趋势，尤其以40～60岁人群最为多见，有统计发现肺结核患者中有5～15%合并有糖尿病，其中糖尿病发病在先者达到65～80%[2]，因此肺结核合并糖尿病的研究是值得深入探索的课题，笔者对近年来有关肺结核合并糖尿病与治疗有关的研究进展进行了综述。

1 概述

肺结核合并糖尿病在临床上起病形式有两种，即先患肺结核后患糖尿病和先患糖尿病后出现肺结核。临床调查显示肺结核患者中5～15%合并糖尿病，其中65～80%是糖尿病发病在前，这主要与糖尿病患者自身代谢异常、免疫力降低，容易受结核杆菌侵犯有密切关系。先发生肺结核可使胰岛素受体功能下降，胰岛素分泌功能障碍，进而血糖控制异常。两病互为因果，相互影响，形成恶性循环，给患者体质造成重大影响。

2 肺结核合并糖尿病发病机制

肺结核属于慢性消耗性疾病，该病发生与否与人体免疫力强弱有关。通常人体感染结核杆菌后仅有10%左右会发病，其造成的变态反应为细胞免疫反应，慢性感染者在缺乏调节性T淋巴细胞时对病菌易感性增加，即可表现出临床症状[3]。患有肺结核病后机体免疫力进一步下降，增加糖尿病风险率。有研究显示，糖尿病患者由于血糖调节功能受损，可逐渐加重体内T细胞活化障碍程度，尤其是对于细胞免疫有重要作用的CD4细胞，特异性免疫功能出现障碍必然增加传染性疾病患病风险，同时糖尿病患者本身在患病之前就已经有体内免疫功能损伤，特别是T、B细胞膜糖基化产物受体有异常等导致的免疫功能障碍，对糖尿病自身疾病加重及增加其它疾病易感性起到推波助澜作用[4]。在有关肺结核合并糖尿病发病机制的研究中普遍认为二者有共同的病理生理学基础，主要表现为以下方面。

2.1 物质代谢紊乱糖尿病患者糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起机体免疫功能低下，同时造成营养不良，抵抗力下降。在病理学表现血糖升高使体液偏酸性，正常抗体生成受损，免疫力进一步下降，为细菌增殖蔓延提供了适宜环境。且在糖代谢异常的基础上造成脂肪及蛋白质代谢紊乱，大量脂肪分解为细菌附着增生创造了条件，其中主要成分是胆固醇，有研究证实该物质是结核分枝杆菌存活的重要营养素；蛋白质消耗增加，合成功能下降，出现低蛋白血症，必需的免疫球蛋白数量减少，活性下降，病菌侵犯不易清除，感染率增加[5]。另外糖尿病患者多存在肝功能受损，白球比例倒置发生率升高，防御功能进一步降低，且维生素A生成减少，呼吸道黏膜完整性破坏，结核分枝杆菌侵入率提高[6]。

2.2 细胞因子有研究发现肺结核患者机体营养状况及免疫情况与控制食欲及调节能量有关的瘦素也有联系，该细胞因子是由肥胖基因编码并由脂肪组织分泌的蛋白类激素，饥饿时水平降低，饱食时升高。该因子在肺结核患者中水平降低，在糖尿病患者中可表现为瘦素抵抗，故认为该细胞因子可能是造成免疫力低下的重要原因，瘦素在肺结核及糖尿病共病中有重要联系。细胞分泌的转化生长因子β1是具有免疫抑制作用的负调控因子，其可通过对自杀相关因子增加作用促使T细胞凋亡，因此有研究认为正是在此因子的作用下增加了患者对结核杆菌感染的感染率[7]。在结核病合并糖尿病患者中表面自杀相关因子水平明显低于糖尿病患者，故认为外周表面自杀相关因子是增加糖尿病患者结核病患病率的重要发病机制及风险因素。

2.3 氧化应激结核杆菌侵入体内后引起的特征性反应就是氧化应激，表现为体内高活性分子如活性氧自由基生成过多，机体对过多氧化物清除能力有限使氧化与抗氧化动态平衡失调，进而造成组织损伤[8]。在肺结核患者体内氧化与抗氧化平衡失调后引起多部位氧化损伤，过量活性氧自由基对胰岛细胞造成干扰，与胰岛素抵抗形成及胰岛素分泌下降有直接联系，研究认为自由基对胰岛素信号肽水平干扰是胰岛素抵抗形成的重要因素，而血糖水平的升高又可促进氧化应激的加剧，使氧自由基生成量增加，形成恶性循环，加速糖尿病病情进展[9]。

2.4 药物影响抗结核药物在抗结核菌的同时对机体糖代谢会造成影响[10]，如利福平可诱导肝脏多种代谢酶，影响糖代谢，增加血糖尿糖发生率，促使有糖尿病患病风险或隐性糖尿病患者转向真性糖尿病，临床诊断共病后已增加治疗难度。

3 肺结核合并糖尿病的诊断

肺结核合并糖尿病时容易出现漏诊、误诊，主要是因为糖尿病患者本身免疫功能下降，出现肺部感染时容易误诊为肺炎或其它肺部疾病，若医生经验不足，误诊率极高。特别是出现共病患者以老年患者为主，早期时的不典型症状更是难以发现[11]。因此在临床中应当注意对糖尿病患者出现呼吸道症状时引起高度警惕，特别是给予正规抗结核药物治疗后无明显好转者更应引起足够重视，诊断应以临床表现、实验室检查、影像学检查等为标准，必要时行纤维支气管镜检查以确诊。临床中诊断为肺结核的患者应当常规检查血糖，在抗结核治疗不理想时应警惕共病的可能，及时复查血糖和尿糖对诊断有帮助。在临床发病中一般以糖尿病发病在先为多，因此可见患者就诊时已有体重减轻、血糖异常等症状。合并轻型肺结核时症状表现不明显，肺结核病情较轻时可急进性进展，临床症状如低热、咳嗽、咳痰、疲乏无力、盗汗、咯血等；病情进展迅速，可短期内出现渗出、侵润，结合病变很容易液化坏死，可很快形成空洞造成病菌播散[12]。有研究发现糖尿病合并有肺结核的患者病菌排除率明显高于单纯肺结核患者，不过两种肺结核类型患者胸部X表现并无显著性差别[13]。诊断肺结核合并糖尿病可分别根据各自的诊断标准，如糖尿病诊断标准以FPG≥7.8mmol/L和PG2h≥11.1mmol/L为准，肺结核则主要根据胸部X线片，痰检结核杆菌等进行确诊，可根据痰菌检查结果及X线检查进行结核病再分类，包括原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及其它肺外结核等共五型。

4 肺结核合并糖尿病的治疗

两病相互影响，共损机体，治疗应当把握两病同治原则，才能促进患者尽快恢复健康[14]。

4.1 肺结核治疗治疗以抗痨药为主，在药物选择上与单纯肺结核相同，同时遵循早期、联合、适量、规律和全程的用药原则，对于初治涂阳者者采用方案包括2R3H3E3Z3/4R3H3或2S3H3R3Z/4R3H3/2HSP（E）（注：首位数字表示用药月数，各药名后方数字表示每周用药次数）。复治涂阳患者因初治不规律复治者可行初治涂阳患者方案，规律治疗6个月后痰菌仍阳性可继续延长治疗2个月，若仍不转阴，可改变治疗方案采用2SHRZE/6HRE，患者根据药敏试验选择最敏感药物继续治疗8个月以上[15]。

4.2 糖尿病治疗糖尿病治疗应注重饮食治疗为基础，药物治疗为辅助的原则，控制饮食条件相对于单纯糖尿病可适当放宽[16]，主要是因为患者体质虚弱，体内蛋白质含量不足，可适当增加蛋白质摄入量，尽量纠正低蛋白血症，可将每日主食控制在300～400g，全日蛋白质总摄入量保证在100g，脂肪摄入量控制在65g左右即可。有研究认为肺结核合并糖尿病时饮食时应当既要照顾到糖尿病的低糖要求也要考虑到肺结核的高能量、高蛋白及高维生素要求，共同性存在对于调控并不难[17]。国外学者认为，膳食纤维对糖尿病餐后血糖升高及葡萄糖耐量都能起到控制作用，且微量元素及维生素对肺结核康复也有促进作用，在患者饮食疗法实施过程中适量添加微量元素和维生素非常有必要[18]。降糖药物治疗：口服降糖药物包括磺脲类、双胍类及葡萄糖苷酶抑制剂等，一般首用磺脲类，对肥胖患者宜选用双胍类，降糖效果不理想时考虑两种药物合并使用；对伴有以下情况者应当及时应用胰岛素治疗：肺部有病变范围超过两个肋间的纤维空洞形成；合并有肺外结核；伴有血行播散型肺结核；儿童糖尿病合并肺结核者。如患者耐受，可长期使用胰岛素治疗，有学者认为空腹血糖将至11.1mmol/L以下可停用胰岛素改用药物治疗，在临床上也经常作为治疗方案选择之一[19]。另外，随着祖国医学同现代西医的深入结合，在西医治疗基础上适当给予中药辅助治疗成为当前研究的热点，临床上有研究认为传统中药制剂消渴丸、六味地黄丸及糖脉康等可协同降糖西药对中重度糖尿病患者起到降糖作用，是今后在肺结核合并糖尿病治疗中应当深入研究的课题[20]。

5 小结

肺结核和糖尿病是危害人类健康的常见病和多发病，两者以共病存在时常以糖尿病发病在前，当前对于两病共病发病机制研究较为深入，从物质代谢、细胞因子、瘦素及药物影响等方面研究反应出两病患病机制的共通性，尤其是因机体免疫功能下降导致机体易感性增加是最为主要的因素。但两病共存时难免出现漏诊误诊，延误治疗最佳时机，增加患者病痛时间。掌握共病发病特点，熟悉临床表现及各种检查结果，才能对肺结核合并糖尿病患者早期诊断、早期治疗，在结合抗痨药物治疗同时联合应用降糖药物下可达到尽快使患者恢复健康的目的。

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