中医活血化瘀法治疗肝纤维化、肝硬化临床思路探讨

李满容

中医活血化瘀法治疗肝纤维化、肝硬化临床思路探讨

李满容

中医本无“肝纤维化”一病，多按照其具体的临床表现归属为“瘀血”、“积聚”范畴。目前的研究表明，早期肝纤维化是可以逆转的，后期假小叶形成是不可逆的，因此对其治疗的研究成为热点。本文首先阐述了祖国医学有关淤血的记载，其次，分析了活血化瘀法的作用，肝纤维化及肝硬化与瘀血的关系，同时，深入探讨了活血化瘀法治疗肝纤维化、肝硬化的现状，以及活血化瘀法治疗肝纤维化、肝硬化的临床应用思路，具有一定的参考价值。

肝纤维化；肝硬化；中医；活血化瘀

肝纤维化是指正常肝组织细胞外基质成分过度增生与异常沉积，导致肝结构或功能异常的病理变化。是各种慢性肝病共有的病理特征，是发展到肝硬化的必经阶段。肝硬化的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。反复或持续慢性肝实质炎症、坏死持续不断的纤维组织增生形成肌成纤维细胞、星状细胞被激活氧化应激、炎症免疫反应为其始动环节。主要形成因素有病毒性肝炎（慢性乙型肝炎、丙型肝炎）、酒精性肝病、代谢性肝病（非酒精性脂肪性肝病）、自身免疫性肝病、药物性肝炎、遗传性肝病、血吸虫肝病、中毒性肝损害等疾病。根据大量的研究，慢性病毒性肝炎，特别是乙型肝炎，即使是轻度，也至少有60%以上的患者有不同程度的肝纤维化，对于中度以上的几乎 100%都有肝纤维化。中医本无“肝纤维化”一病，多按照其具体的临床表现归属为“瘀血”、“积聚”范畴。导致瘀血和积聚的病因有：壅塞肝脏，痰瘀凝结，气滞血瘀；痰湿内生，酒食不节；留滞肝体，邪气未尽；感受虫害、疫毒、寒湿、湿热等；肝气郁结、情志不舒。其病机为本虚标实、虚瘀共存、气机郁滞、气滞血瘀、肝脾不和等，但其基本病理变化依然是“血瘀”。临床上主要症状和征象有胁痛、面色黧黑、肝脾肿大或肝缩小、蛛纹赤掌、黄疸、出血倾向、舌紫暗，脉弦或涩。目前的研究表明：早期肝纤维化是可以逆转的，后期假小叶形成是不可逆的，因此对其治疗的研究成为热点。

1 祖国医学有关瘀血的记载

淤血二字，始见于《金匮》“惊悸吐衄下血胸满淤血病”篇中，但是有关淤血的记载实起源于《内经》，如《灵枢》中之“恶血”即为淤血的最早记载。历代医学家根据各自的经验，给予淤血提出了不同的名称，如张仲景称谓“蓄血”“干血”，巢元方称为“留血”“积血”，朱丹溪称为“死血”，唐容川称为“离经之血”等。这些名称提示了淤血包括了血管内淤血、血管外淤血及血液成分异常等几种不同性质和状况，从而丰富了淤血学说的理论和治疗方法。有关淤血的病机、表现和治则早在《内经》就有较详细的记载，如《灵枢·五邪篇》说：“邪在肝则两胁痛，寒中，恶血在内……”，“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《素问·阴阳应象大论》说：“疏其气血，令其调达而致平和”。“坚者削之，结者散之，留者攻之”。这些论述，为后世发展淤血学说奠定了基础。药物方面，在我国第一部中药书籍《神农本草经》上就记载有具有活血化瘀作用的药物数十种。至汉，张仲景总结先人经验，首先提出“瘀血”的名称，并在治疗蓄血、血痹、虚劳、症瘕、产后腹痛等疾病中，首创瘀血的辨证论治和方剂。张仲景对血瘀证论述较为深刻，创鳖甲煎丸、抵当汤、桃核承气汤这些理论和实践对后世影响深远，故张仲景可称之为瘀血学说的创始者。其后多位医家对此作出了贡献，这些论述为后世发展瘀血学说奠定了理论基础。瘀血学说随着历史的发展逐渐形成一门独立学说。

2 活血化瘀法的作用

活血化瘀法是祖国医学治疗由血瘀而引起的一种特有疗法。近年来已引起国内外医学界的广泛重视，施治于各种系统的疾病，取得较好疗效。深入探讨活血化瘀疗法的实质，已成为当前医学界重点研究的课题之一。近年来，活血化瘀法不仅临床上得到广泛的应用，而且在实验室研究和理论探讨方面，也取得了良好的成果和进展，使这一宝贵的医学遗产得到新的发展。淤血既是病理产物，又是致病因素。血瘀证主要表现为面色黧黑、口唇爪甲紫暗、肌肤甲错、疼痛如刺、肿块、出血倾向、经期改变、舌紫暗或瘀点、脉弦或涩、结代等。活血化瘀法具有畅通血脉、疏通经络、散瘀消结、生新止痛等功效，主治“血瘀证”。因淤血或其它因素导致的气血失调，淤血内阻，脉络不通时均可应用活血化瘀法。

3 肝纤维化及肝硬化与瘀血的关系

肝脏与肝脏是人体供血最为丰富的脏器之一，其血流量占心输出量的25%～30%，中医学谓之日“肝藏血”，说明肝与血液循环的关系密切。肝藏血，其储藏和调节全身血量的作用是维持经脉血气正常运行的必要条件，故瘀血的产生与肝脏亦息息相关。清·吴澄言：“积瘀凝滞，不问何经，总属于肝。盖肝主血也。故凡败血积聚，从其所属，必归于肝，故见胁肋小腹胀痛者，皆肝经之道也。”肝主藏血，邪郁日久，必壅塞肝络，瘀血内停。当某些肝脏疾病特别是如慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病时，由于炎症持续存在，纤维化产生及假小叶形成，使肝内血流阻力增加，肝脏血流量减少，形成产生血瘀的病理基础。近年来，有人提出“肝微循环障碍”是病毒性肝炎发病原理的病理生理基础，而所谓的“肝循环障碍”的结构变化如肝纤维化等与中医瘀血确有诸多相通之处，因此，活血法成为多种肝脏疾病最重要的治法之一。活血化瘀的临床意义在于改善患者瘀血状态，有改善血液循环、增加肝脏血流量、改善血液理化性质及血管通透性，促进炎症病灶消退及增生性病变饿软化和吸收、改善机体免疫功能等作用。活血法良好的降酶、抑制胶原合成、促进其降解等效果与上述综合效能是分不开的，特别是肝脏血液循环的改善和血流量的增加可以携带更多新鲜氧气，为被破坏肝细胞的尽快修复创造必不可少的条件。活血化瘀方药对肝纤维化、肝硬化的疗效是肯定的。活血化瘀药对肝纤维化有显著的改善和逆转作用。

4 活血化瘀法治疗肝纤维化、肝硬化的现状

目前具有活血化瘀的药物在临床上有以下几大类：①中医经典书籍中典型的活血化瘀的方剂：如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、下逐瘀汤、桃红四物汤、大黄螫虫丸等。②经过临床试验具有活血化瘀的中成药：如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等。③根据其药理提取其有效成分的注射剂：如丹参注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。上述药物尽管其剂型不同，但是其活血化瘀的机理是相同的，临床上根据其病症和患者的需要采取不同的剂型进行治疗。

5 活血化瘀法治疗肝纤维化、肝硬化的临床应用思路探讨

活血化瘀法在临床上是研究较多的治疗肝纤维化、肝硬化的治疗方法，但是根据中医辨证施治的原则，临床使用也应究其症候和舌脉的不同而分别论之。可从以下几方面运用。

5.1 活血化瘀法分类运用活血化瘀法可分为三种，分别是破血法、活血法、和血法。破血法：破血消瘀，较为峻猛，适用于正盛邪亦盛，常用药物有水蛭、莪术、三棱、没药、乳香等。和血法：和血、养血，作用柔和，适合正气较弱或病情轻微的患者，常用药物有生地、鸡血藤、当归、赤芍、丹参等。活血法：祛瘀、活血，作用适中，多适用于正气不衰、邪盛的患者，常用药物有穿山甲、水红花子、三七、郁金、桃仁、红花等。

5.2 活血化瘀法分阶段运用肝纤维化或肝硬化早期患者正气尚旺盛，以活血化瘀为主，扶正为辅，治疗不能伤正气；肝硬化中期邪盛但正气未衰，可攻补兼施；肝硬化晚期正气已衰，扶正为主，祛邪为辅，剂量不宜过重。分阶段是相对的，任何阶段都应注意正气的陪护，元气才是机体恢复及保持健康的最大原动力，活血化瘀药只有在元气的敷布和吸收下才能发挥其功效。由于肝纤维化、肝硬化的患者证侯复杂，常为多种病理因素所致，常兼有湿热、痰湿、肝郁、阴虚、气虚、脾虚、肾虚等。需分主次，诸法协同应用，常配以清热解毒、燥湿化痰、健脾利湿、补肾益气等法。诸法配合，参考《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”的原则，以达到清热、化湿、养阴润燥等目的。

5.3 活血化瘀法的审因运用首先要因肝制宜，注意肝体阴用阳的特点，注重对肝木的滋养和条达，用药忌刚宜柔，以求勿伤藏血之脏，多选用作用和缓的活血化瘀与软坚之品。肝硬化的患者多伴有门脉高压性胃黏膜病变，更要注意避免引起上消化道出血；其次要因时制宜，注意季节、气候变化对人体的影响。如春季为肝的本藏气候，升散之品不宜太过，以润养之物为主；夏季气候炎热，肝用阳而易因外邪（暑、热、湿）并病，宜清而不宜滋养。再次要因人（个体）制宜，年龄和体质是遣方用药的基础，剂量调配十分关键。

在肝纤维化、肝硬化的治疗研究中，无论是中医学的辨证施治，还是现代医学的科学研究均表明，活血化瘀法是治疗肝纤维化、肝硬化的核心大法，采用该方法可以逆转肝脏组织的病理变化，防止慢性肝病的病情进展。但还需进一步提高临床研究的质量和增强其临床疗效。

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