子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠的临床观察

江恩利 王萍玲 吴蓓

子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠的临床观察

江恩利 王萍玲 吴蓓

目的 探讨子宫动脉化疗栓塞在治疗子宫切口妊娠的临床效果。方法 回顾分析2010年1月～2012年12月收治的32例子宫切口妊娠行子宫动脉化疗栓塞治疗的病例资料。结果 32例子宫动脉化疗栓塞操作均成功。阴道大出血或不规则出血均得到有效控制。人绒毛膜促性腺激素β亚型较术前下降, 差异有统计学意义(Z=-8.231, P=0.000), 术后2～15 d行B超监测下清宫术, 术中失血3～90 ml,平均25 ml。1例行子宫切除术, 子宫切除率3%。结论 子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠可减少阴道流血量、降低清宫风险、减少子宫切除可能, 是治疗子宫切口妊娠的有效可行方法之一。

子宫切口妊娠；子宫动脉化疗栓塞术；清宫术；甲氨蝶呤

子宫切口妊娠又称剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP), 指受精卵在原有的子宫瘢痕处着床、生长并发育, 是剖宫产远期并发症之一［1］, 属于异位妊娠的一种特殊类型。随着剖宫产率的居高不下, 近年CSP的发病呈上升趋势, 已引起临床妇产科医生的重视。因CSP早期诊断较困难, 若处理延误或不恰当, 可能引起阴道大出血、子宫破裂等严重并发症, 甚至切除子宫, 影响手术妇女的身心健康。贵州省人民医院采用子宫动脉化疗栓塞术(UACE)治疗子宫切口妊娠, 疗效较佳, 现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院妇科2010年1月～2012年12月行UACE治疗的CSP患者共32例, 年龄22～41岁, 平均33.4岁。患者既往均有多次妊娠史(2～7次)和剖宫产史(1～2次), 本次妊娠距上次剖宫产术后5个月～13年, 平均7.4年, 停经时间44～96 d, 平均61 d。26例患者临床表现为阴道不规则流血史,流血时间1～46 d不等, 平均28 d, 6例患者无特殊临床表现。2例患者于外院诊为宫内孕行人流术, 术中出现大出血(出血量＞800 ml), 急诊转入本院。所有患者血β-HCG有不同程度的升高, 其范围为4.11～192830 mIU/ml, 平均7237.26 mIU/ml。患者均经彩色多普勒超声诊断为CSP, 超声诊断标准为［2］：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。②宫腔内未见妊娠物。③宫颈形态正常, 内外口紧闭, 未见妊娠组织。④妊娠物与膀胱间的子宫肌层缺失或连续性中断。⑤绒毛着床部位肌层血流丰富, 呈低速低阻型流速曲线。

1.2 介入治疗方法 患者取仰卧位, 术前保留导尿管, 常规消毒右腹股沟区, 铺巾, 2%利多卡因局麻后采取Seldinger技术穿刺右侧股动脉, 置5F血管鞘, 经血管鞘置入5F-“RUC”导管, 分别选择性插管至双侧髂内动脉造影, 32例均示子宫动脉迂曲增粗、子宫增大, 实质期间大片染色, 2例外院行人流大出血的患者见部分造影剂外溢, 证实病变后, 经双侧子宫动脉灌注甲氨喋呤(MTX) 30～80 mg化疗, 以微米明胶海绵混合颗粒行子宫动脉末梢及主干栓塞, 其中12例另外加明胶海绵条, 再次造影见子宫动脉基本闭塞。术后穿刺点压迫止血, 返回病房后平卧24 h, 右侧下肢制动, 予止吐、保护胃黏膜、预防感染、止血等对症支持治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数标准差表示, 以配对秩和检验比较治疗前后β-HCG的水平, 检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 治疗结果 32例患者术后阴道出血均得到有效控制。32例患者介入治疗前血β-HCG水平为(7237.26±1278.59) mIU/ ml, 术后为(3107.54±938.12)mIU/ml, 差异有统计学意义(Z=-8.231, P=0.000)。术后2～5 d复查血β-HCG, 共31例患者比术前显著下降, 只有1例下降不理想, 术后第7天加用MTX治疗后β-HCG下降理想。术后2～15 d27例患者成功行B超引导下清宫术, 术中失血3～90 ml, 平均25 ml；2例患者因B型超声提示子宫下段肌壁菲薄、病灶大, 行经腹或经阴道妊娠病灶清除术, 术中均发现妊娠病灶已突向浆膜层；1例患者因合并子宫肌瘤、无生育要求行经腹子宫次全切除术,子宫切除率3%(1/32)；余2例β-HCG下降明显, B超提示子宫下段切口处病灶较前明显缩小, 患者无腹痛及阴道流血,故未行清宫处理, 仅予定期复查β-HCG及B超观察。

2.2 不良反应及并发症 包括疼痛、发热、恶心、呕吐、月经过少及闭经、异位栓塞等［7］。5例CSP患者术后出现疼痛、发热、恶心等反应, 经积极对症处理, 均于2～5 d内缓解。

3 讨论

1978年由Larson等［3］首次报道剖宫产术后子宫瘢痕妊娠, 近年来随剖宫产的增加其发生率显著升高, 已经超过了宫颈妊娠的发病率［6］, 据文献报道其发病率分别为1:1800和1:2216［5,6］。除逐年上升的剖宫产率外, 阴道超声技术的发展和临床医生对CSP的逐步认识和重视也是CSP发生率和报告率逐年上升的重要原因。造成CSP的原因仍然不清,现多认为CSP的发生与手术所致的子宫内膜损伤有关。2000年Vial等提出CSP有两种不同生长方式, 一种是孕囊向宫腔生长, 可继续妊娠, 但到妊娠中、晚期可能发生子宫破裂及严重出血等；另一种是绒毛向肌层植入, 在怀孕早期就可会出血甚至子宫破裂［7］。目前, CSP无公认统一的治疗方案,治疗方法包括期待、药物和手术治疗, 其中手术治疗包括清宫术、手术楔形切除瘢痕处病灶、选择性子宫动脉栓塞术等。随着介入技术的不断完善及MTX的成熟临床应用, 使CSP的保守治疗取得满意的疗效。

子宫动脉化疗栓塞术作为近年治疗CSP的一个热点, 其优点在于：局灶灌注MTX, 可阻碍滋养细胞的生长, 使胚胎停止发育, 而且局部药物浓度升高, 可在减小全身不良反应的前提下有效杀伤胚胎组织, 双侧子宫动脉栓塞, 可以迅速止血, 减少清宫出血风险, 从而降低子宫切除风险, 且栓塞血管后形成的血栓可吸收, 术后子宫动脉可恢复通畅, 不影响子宫功能。

本研究通过对32例CSP采用UACE术后再行清宫术或病灶清除术取得满意疗效, 阴道大出血或不规则出血均得到有效控制, β-HCG较术前明显下降, 差异有统计学意义, 其中仅1例患者切除子宫, 另有2例患者因B超提示子宫下段菲薄, 病灶较大, 清宫风险较高, 行经腹或经阴道妊娠病灶清除术, 患者术后均恢复良好。本组患者中有1例为CSP介入治疗后2+年再次发生, 经再次介入化疗后病灶仍较大, 后行经腹妊娠病灶清除术。在本研究中, 除少数患者出现发热、恶心、疼痛等不良反应外, 大多数患者术后无特殊不适, 子宫动脉栓塞治疗的并发症包括月经过少及闭经、直肠膀胱局部坏死、卵巢功能衰竭等［8］, 本研究未出现以上并发症。

子宫切口妊娠是一种特殊的异位妊娠, 其发生率逐年上升, 若不及时诊断治疗, 后果严重, 子宫动脉化疗栓塞术治疗作为一种CSP的保守性治疗方法, 能减少阴道流血, 降低清宫风险, 保留妇女生育功能, 值得临床推广。

［1］ 吴钟瑜．实用妇产科超声诊断学(修订版).天津：科技翻译出版社, 2000:128-129．

［2］ 陈正云, 张信美, 许泓, 等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性.中华妇产科杂志, 2011, 46(8):591-594.

［3］ Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine seasacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage.S Afr Med J, 1978, 53(4):142-143.

［4］ Moschos E, Sreenasasimhaiah S, Twicklcr DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clini Ultras, 2008, 36(8):504-511.

［5］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies. Obstet Gynecol, 2006,107(6):1373-1381.

［6］ Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23(3):247-253.

［7］ Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16:592-593.

［8］ 张美云, 赵映魁.子宫动脉栓塞术副反应及并发症研究进展.河北医药, 2008,36(2):212-214.

Uterine artery embolization in treatment of cesarean scar prengnancy

JIANG En-Li, WANG Ping-ling, WU Bei.
Department of Obstetrics and Gynecology, Guizhou Provincial People's Hospital, Guizhou,550002, China

Objective To explore the clinical effect of uterine artery chemoembolization (UACE)in the treatment for the cesarean scar pregnancy(CSP). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients with CSP treated by UACE in our hospital from January 2010 to February 2012. Results 32 cases of uterine arterial chemoembolization operations were successfully performed with vaginal bleeding and irregular bleeding under effective control. The level of beta human chorionic gonadotrophin was significantly decreased compared with that before the operation (Z=-8.231, P=0.000). Curettage of uterus was carried out within2 to 15 days after the UACE. The blood loss during curettage procedure was 3～90 ml, averaging 25 ml. One patient underwent hysterectomy, and the hysterectomy rate was 3%. Conclusion Uterine artery chemoembolization is an effective and useful method for decreasing vaginal bleeding, diminishing the risk of curettage and avoiding the loss of uterus for patients with cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy; Uterine artery chemoembolization; Curettage; Methotrexate

550002 贵阳, 贵州省人民医院妇产科