前置胎盘产后出血治疗进展

张丽武

广西壮族自治区南溪山医院，广西桂林541002

产科出血是全世界孕产妇死亡的首位原因，我国有49.9%孕产妇是由于产科出血致死，全国孕产妇死亡率各地差别很大，最低为 26.0／10 万，最高为 308.0／10 万[1]。 子宫收缩乏力、胎盘因素(胎盘植入、前置胎盘等)、软产道损伤、凝血功能障碍等是产后出血的主要原因。剖宫产是目前前置胎盘终止妊娠的主要方法。但由于胎盘附着于子宫下段，相对子宫体部，子宫下段的平滑肌相对少，缩复作用差，胎盘娩出后，剥离面渗血较多，导致剖宫产产后出血。现报道如下。

1 药物治疗

1.1 缩宫素

足月妊娠子宫平滑肌有丰富的缩宫素受体，受体与缩宫素结合后，钙离子进入细胞膜，使肌纤维收缩。由于经济有效，缩宫素作为子宫收缩乏力防治的临床一线药物，既可以直接注射子宫体部，也可进行静脉、肌肉注射。但药效受用药途径影响，且缩宫素在人体中的半衰期短，疗效不太稳定。另外，体内雌、孕激素水平与子宫平滑肌对缩宫素的敏感密切关系，也存在着较大的个体差异，当缩宫素与子宫的缩宫素受体结合饱和后，即使反复多量使用缩宫素，子宫收缩的效果并不加强，少数人还有过敏反应，故一般短期内剂量控制在40～60 U左右。

1.2 卡贝缩宫素

其与天然产生的催产素药理特性类似，与子宫平滑肌的受体结合，在原有的收缩基础上，增加其频率和增加子宫张力,2 min内可明显起效。比单次肌注缩宫素持续时间长4倍。卡贝缩宫素做为长效缩宫素，可以有效预防产后2 h内发生的产后出血。

1.3 前列腺素

前列腺素是具有多种生理作用的，广泛存在于体内的不饱和脂肪酸组成的活性物质。

在产后出血治疗时，它通过使子宫平滑肌张力增加，从而增高子宫内压力，迅速闭合开放的血窦和血管，从而达到止血的目的。

①卡前列甲酯栓作为前列腺素F2a的衍生物,它可明显的收缩妊娠各期子宫平滑肌，尤其对妊娠晚期子宫收缩最敏感，可以通过阴道、直肠给药或者口服、舌下含服起作用。其活性较强，起效时间快，且持续时间长，卡孕栓舌下含服后，经口腔粘膜吸收入血，子宫最快2.5 min可收缩，作用持续时间可达6～9 h，产妇使用卡孕栓前后，心率及血压无明显波动。

②欣母沛为含有天然前列腺素PGF2a-15甲基衍生物的卡前列素氨丁三醇。它作为钙离子载体，可使细胞胞浆钙离子浓度提高，启动肌原纤维的收缩，从而有力、协调的收缩子宫平滑肌。欣母沛注射15 min后达血液峰浓度。相比于传统的前列腺素类，具有更强而持久的收缩子宫平滑肌的作用，临床上可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。恶心、呕吐、腹泻和血压升高等作为欣母沛常见的不良反应，可能与它对平滑肌的收缩有关，个别人可出现体温略有升高，但多为一过性的。

③米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，其促进子宫收缩效果比PGEl大35倍。它通过改变子宫肌细胞膜通透性使细胞内游离钙增加，还可以促进缩宫素的产生和分泌，协同增强子宫收缩能力[2]。可口服，阴道或直肠给药。其个体差异较小，且起效时间短，持续时间长，可有效减少产后2 h内出血发生率，即使缩宫素无效时仍能发挥较好的促宫缩作用。有报道[3]400 μg米索缩短第三产程，产后2 h内出血量明显减少，且对部分对缩宫素不敏感的产妇重新使用米索后，能快速地增强子宫收缩，减少出血，有效的预防产后出血。

1.4 脑垂体后叶素

内含加压素和缩宫素，小剂量可使子宫的节律性收缩增强，大剂量能强直性收缩子宫，压迫子宫肌层内血管而起到止血作用。由于妊娠子宫含有丰富的血管，而垂体后叶素所含血管加压素能快速收缩血管的平滑肌，稀释后多点注射子宫肌壁，减少注射部位附近的血流使血液凝固，能起到较好的止血作用，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效[4]。据阙瑜妮[5]研究，在分娩第二产程胎肩娩出后即静滴垂体后叶素12 u，产后2 h和24 h总出血量和产后出血发生率均显著低于缩宫素，能显著减少产后出血量。

1.5 葡萄糖酸钙

子宫平滑肌收缩依赖三磷酸腺苷分解产生的能量，而三磷酸腺苷活化分解产生能量需钙离子的参与。作为细胞生物活动第二信使的钙，具有调节细胞代谢激活细胞功能的重要作用，它不仅有助于肌肉神经兴奋性的维持，使子宫平滑肌对宫缩剂效应增加，子宫收缩加强，而且在胎盘剥离面血栓形成过程中作为凝血因子直接参与，促进凝血，子宫强有力的缩复又可明显减少血流量，从而使出血减少。妊娠期胎儿的生长发育使得孕妇对钙剂的需求不断增加，血清钙离子到孕晚期降至最低点[6]，但仍在生理范围，对存在宫缩乏力高危因素的产妇，生理范围内的钙离子相对不能满足机体需要，静脉缓慢注入葡萄糖酸钙，增加进入胞浆的钙离子，结合肌球蛋白、肌动蛋白，导致子宫收缩与缩复，剖宫产术前使用葡萄糖酸钙对产妇血压无明显影响，不增加产妇心血管系统负荷。

1.6 冻干人纤维蛋白粘合剂

主要纤维蛋白原和凝血酶组成，通过凝血酶激活纤维蛋白原，逐渐聚合纤维蛋白原，最终使纤维蛋白网络形成，在胎盘的剥离面有组织黏合和止血作用，使胎盘剥离面的弥漫性渗血得到有效控制[7]。在运用宫缩剂后用干纱垫压迫出血面，保持相对干燥，然后剥离面涂抹冻干人纤维蛋白粘合剂。如同时合并子宫下段复旧不佳，并在子宫下段放置弗雷氏三腔管水囊压迫，可以有效止血。

2 手术治疗手段

2.1 结扎子宫动脉或髂内动脉

在常规运用宫缩剂、进行按摩子宫，可吸收线缝扎出血点后止血效果仍差，也可对子宫动脉上行支进行结扎，但子宫下段的出血往往由前置胎盘所致，其接受子宫动脉下行支及阴道动脉的血液供应，所以对上行支结扎止血效果不佳，且输尿管易在对下行支进行结扎时损伤，唯有对髂内动脉进行结扎才能使胎盘剥离面出血得到有效控制，亦有学者报道[8]行筋膜内多重子宫动脉缝扎术，间断缝合子宫侧壁肌肉全层层，既不会损伤输尿管及膀胱或引起阔韧带内血肿，又能有效控制子宫下段出血[8]。但由于这些操作技术要求高，费时，特别是结扎髂内动脉，临床应用受到限制。

2.2 乳胶管止血带在前置胎盘剖宫术中出血的应用

乳胶止血带在胎先露下方环绕子宫下段，拉紧后并钳夹，在结扎处上方切开子宫，娩出胎儿[9]。也有学者[10]在术中先娩出新生儿，剥出胎盘后，用乳胶管止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿部环形扎紧暂时阻断血流，使术野清晰，再行环形局部缝合止血。关腹后，再经阴道缝合宫颈两侧子宫动脉下行支。该手术阻断的是局部末梢的放射动脉及少部分弓状动脉，不影响宫体的血供及宫缩。而经阴道缝扎双侧子宫动脉下行支，很快控制了宫颈出血。所以此法有效减少子宫出血，避免了子宫切除。另有宫颈捆扎加正方形缝合术，即在胎盘剥离面分别做2～4个正方形缝合，深度达子宫内2／3或全层。这样结扎了供给子宫下段的动脉支，使局部血流量减少，利于血栓形成而止血[11]。

2.3 传统宫腔填塞纱条法

取1.5 m长、6 cm宽四层纱布，碘伏浸透挤干，将纱条一端自一侧宫角起放入宫腔，自左至右填塞至子宫切口，不留空隙,将纱条另一端送入宫颈口外约2 cm，自下而上均匀填塞子宫下段至子宫切口水平，填塞完毕后观察无活动性出血缝合子宫切口。此方法需要操作者经验丰富，技术熟练，操作中不留死腔，以免引起隐匿性出血，拖延病情。

2.4 宫腔球囊填塞法

宫腔内充盈的球囊压迫子宫内壁从而压迫子宫螺旋动脉，当上升的宫腔内压力高于动脉压时，就会减少甚至停止动脉的出血；球囊同时使静脉受到压迫，减少渗血，从而停止或减少静脉出血；充盈的球囊使子宫腔扩张，子宫内壁受到压迫刺激，从而子宫反射性收缩而止血。血窦在胎盘剥离后开放，从动脉流出大量血液，球囊填塞可以暂时压迫止血，当机体形成新的纤溶/抗纤溶、凝血/抗凝血血小板、内皮细胞平衡后，形成血栓，最终达到止血的效果。我国大多医院水囊为自制的，由手套或双层避孕及导尿管制成，水囊置宫腔底部，将导尿管至宫颈和阴道拉出，自导尿管打入冷生理盐水5℃约400～500 mL，操作完成时间约7 min，起效时间 5～9 min，24 h 出血量（701.667±77.309）mL[12]。 也有用16号双腔（FOLEY）导尿管，视宫腔大小从气囊注入0.9%氯化钠注射液70～90 mL，常规缝合子宫切口，双腔管另一端接引流袋，收集并统计宫腔出血量[13]。但在缝合子宫切口时需小心勿刺破水囊。

2.5 B-Lynch子宫压迫缝合术

是1993年英国首次报道的一种新的控制产后出血的缝线方法，缝合后子宫表面可见从前壁至后壁两条缝线呈背带式位于子宫两侧，此时术者抽紧缝线后再打结，常规缝合子宫下段切口。许多学者在B-Lynch缝合术的基础上进行改良：Hayman缝合术（子宫体部纵行压迫缝合术），CHO方形缝合术(多个方形压迫缝合)，Pereira缝合术（围绕子宫四周的多重纵行和横行压迫缝合术）和Bhal缝合术（宫体部U形双重缝合术），这些方法原理和B-Lynch缝合术是一样，只是进针的部位和次数变化，但这些研究的样本数太少，无法判断这些改良是否能改善结局。除成功率之外还要考虑其安全性：近期安全主要考虑有宫腔粘连、子宫坏死、缝线松脱所致再次出血及缝线滑脱引起的肠套叠等，目前有报道宫腔粘连和子宫坏死，还没有肠套叠的报道；对于报道[14]子宫压迫缝合术对远期的影响，主要是下次妊娠的影响，这方面资料还不够多。

2.6 介入治疗

包括经皮双子宫动脉栓塞术（UAE）及经皮双髂内动脉栓塞术（IIAE），两者均是经导管动脉栓塞术（TAE）。目前，在我国患者由于病情危重，故首选IIAE介入治疗，栓塞出血动脉IIAE或UAE都是有选择性的，栓塞剂不仅可以使出血动脉闭塞，而且可以明显降低子宫内的动脉压，减慢血流，有利于形成血栓，同时由于减少了子宫血供，缺血、缺氧的子宫平滑肌反射性引起子宫收缩，减少出血。在我国目前IIAE的栓塞剂以中效为主，新鲜的明胶海绵颗粒较多用，在栓塞后2～3周即可被血管吸收，血液复通，且它只能栓塞至末梢动脉，毛细血管前动脉及毛细血管系不受栓塞，使毛细血管小动脉侧枝循环通畅，盆腔器官如子宫、膀胱直肠等有足够的营养血供，盆腔脏器不致出现坏死。并发症不多，常见的有：①疼痛：以腰骶、盆腔、会阴、臀部疼痛为主，一般可忍受，3～11 d后自然缓解；②低热；多在38℃以下，持续4～9 d消失；③下肢疼痛、麻木、乏力，较轻，14 d后缓解；④其他并发症，如：异位栓塞、动脉内膜损伤、动脉痉挛，如果操作规范、熟练、轻柔，发生率不高[15]。

2.7 子宫切除术

经积极抢救无效、危及产妇生命时，应当机立断切除子宫，术式可选择进行子宫次全或子宫切除术，由于前置胎盘所致的出血往往以子宫下段为主，故以子宫全切效果确切，腹腔放置引流管以了解腹腔是否有内出血。但患者丧失了生育功能，对生理、心理产生了很大的影响。

虽然前置胎盘剖宫产产后出血治疗方法多种，但是如要保留子宫，单用一种方法效果不尽如意，可以结合患者病情，操作者的技术，医院的设备联合几种使用，得到较满意的效果。

[1] 周璟.产后出血治疗研究进展[J].中外健康文摘2011，8（8）：54-56.

[2] 陈淑杰，郭秀英.米索前列醇治疗顽固性产后出血5例 [J].中国乡村医药杂志，2003，1(10)：125-126.

[3] 方景春，吴东宝.米索前列醇在有高危出血因素剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志，2010，26（8）：628-629.

[4] 郭亚丽.米索前列醇配伍垂体后叶素治疗前置胎盘剖宫产术后出血点临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35（6）：36-37.

[5] 阙瑜妮.脑垂体后叶素用于预防产后出血疗效观察[J].重庆医学，2009，38（10）：1217-1218.

[6] 王守军，陈建中.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床观察[J].中国医药，2007，2(2)：120-121.

[7] 刘玉芝，刘照娟.冻干人纤维蛋白粘合剂在预防和治疗前置胎盘产后出血中的应用[J].天津医药，2010，38（7）：565-565.

[8] 冯兰兰，张建平.筋膜内多重子宫动脉缝扎术治疗中央性前置胎盘剖宫产术中出血临床观察[J].山东医药，2011，51（30）：44-45.

[9] 曾毅，王琳，常青，等.止血带在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志 2012，28（2）：128-130.

[10] 周璟.产后出血治疗研究进展[J].中外健康文摘，2011，8（8）：54-56.

[11] 张力珍，贺素明，张玲娜.剖宫产术中宫颈捆扎加正方形缝合预防中央性前置胎盘产后出血[J].中国现代手术学杂志，2010，14（3）：216-218.

[12] 曾月娥，陈丽华，段纯，等.自制冰水囊宫腔压迫治疗产后出血的临床研究[J].实用预防医学，2011，18（8）:1488-1489.

[13] 李苗，徐小凤，孟晓红.宫腔水囊压迫止血法在前置胎盘剖宫产产后出血中的应用[J].中国妇幼保健，2007，22（5）：670-671.

[14] 应豪.子宫压迫缝合术的过去、现在和将来[J].国际妇产科学杂志，2011,38（5）：375-377.

[15] 刘彩霞.难治性产后出血介入治疗26例临床分析[J].医学理论与实践，2011，24（23）：2842-2843.