双胎妊娠的并发症

邵毅 张曼

双胎妊娠的并发症

邵毅 张曼

双胎妊娠(twin pregnancy)是指在一次妊娠中，子宫腔内同时有两个胎儿，是多胎妊娠中最常见的一种。双胎妊娠虽然是生理现象，但双胎妊娠可以在妊娠期、分娩期以及产后出现多种产科并发症及合并症，且发生率更高，病情更加严重，对母儿的危害也更大，临床医师应在临床实践中对其给予高度重视。

1 孕妇并发症

1.1妊娠期高血压疾病(即妊高症) 与单胎相比，妊娠引起的高血压疾病更容易在双胎中发展。双胎并发妊高症的发病率高达40%，比单胎高3～4倍，且双胎妊高症发病早、程度重，容易发生心肺并发症。其治疗原则与单胎相同，但由于双胎孕妇体内的水、钠潴留更严重，血容量增加的更多，因而在治疗中要控制输液速度及输液量，扩容治疗需慎用。

1.2孕妇的其他并发症 双胎孕妇并发贫血的发生率约为40%，是单胎的2～3倍，主要原因是铁和叶酸储备不足。有研究表明[1]，孕妇贫血是早产及低出生体重儿的危险因素。此外，双胎发生胎盘早剥的风险是单胎的3倍。双胎孕妇有更大的产后出血风险，尤其是经阴分娩的双胎妊娠，其平均产后出血量≥500 ml，主要是子宫过度膨胀导致的子宫收缩乏力。

2 围产儿的并发症

2.1早产 早产是双胎最主要的并发症，同时早产也是引起新生儿发病及死亡的主要病因，主要病因是：胎膜早破或宫腔内压力过高，及严重的母儿并发症。据国内统计[2]，双胎的平均分娩孕周是36周，大约50%的双胎是在37周或之前分娩。Gardner等[3]研究比较同孕龄出生的单胎与双胎的早产儿结局，发现与同孕龄的单胎早产儿相比，双胎早产儿的呼吸窘迫综合征、脑室出血发生率多于早产儿。

2.2胎儿宫内生长受限(IUGR) 双胎的IUGR诊断较困难,目前诊断标准为:任何一胎儿的体重低于平均体重的2个标准差或小于同胎龄平均体重的第10个百分位数并伴胎儿异常(羊水过少或脐动脉多普勒血流图像出现异常)。有资料显示[4]，双胎胎儿的生长在孕28～30周前与单胎比无明显差异,但以后双胎胎儿的生长速度会逐渐下降。且双胎的IUGR会随着妊娠晚期的时间推移而加重，如孕38周或以后，胎儿生长明显受限的发生率为原来的4倍。

2.3双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS) 双胎输血综合征几乎是单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎的特有并发症。如不给予处理，可造成胎儿死亡。据统计[5]，严重TTTS的围生儿病死率高达(80～100)%。其发病机制为，双胎间的血管吻合发生在胎盘深层，尤其动脉-静脉吻合支，造成两胎儿间的单向输血(即血流从动脉向静脉的单向分流，使一胎儿成为供血儿，另一胎儿为受血儿)，缺乏胎盘浅表血管交通支的保护性平衡血流作用，最终导致TTTS的发生。TTTS的诊断主要依靠超声检查。TTTS的治疗方案较多，主要有：羊水减量法、羊膜隔膜造口术、选择性减胎术及胎儿镜下激光凝固吻合血管法。羊水减量法简单易行，但其存有一定风险，如胎膜早破、胎盘早剥及绒毛膜羊膜炎等。据统计[6]，此法仅对程度较轻的TTTS有效，失败率可高达1/3。Moise等[7]研究显示羊膜中隔造口术的胎儿存活率与羊水减量法近似。但此法可造成医源性假单羊膜囊妊娠，并发症也会随之增加的，因而此法在临床上已不多用。选择性减胎术，涉及到伦理道德等多种因素。胎儿镜下激光凝固吻合血管法是针对病因的一种治疗方法。Quintero 等[8]根据不同超声表现将TTTS分5 期以判断其预后。期别呈上升趋势者，其围生儿死亡率会增加。目前认为妊娠28周是决定生存的分界线，若孕28周前出现了不平衡分流，不经治疗，胎儿病死率可高达90%～100%，而在孕28周以后发生TTTS，其病死率为40%～80%。

2.4不一致双胎 双胎不一致的定义常以两胎儿中的大胎儿为标准。一般来说，两胎儿间的体重差越大，围生儿死亡率越大；且双胎不一致发生在妊娠越早期，其后遗症越严重。可通过超声监测作出诊断，指标有腹围、头围、双顶径及股骨长等。Hill等[9]研究，腹围是最有用指标。Hollier等[10]回顾性调查了1370对双胎认为，两胎儿间的体重差异超过25%时，引起不良结局的相对危险度显著上升。

2.5单羊膜囊双胎 两胎儿在同一个羊膜囊内，称为单羊膜囊双胎，是单卵双胎中相对少见的一种类型，发生率约占单卵双胎的1%，其围生儿死亡率在11%～70%之间，而超过50%的胎儿死亡是由脐带缠绕造成。在B超检查时，若有两胎儿间的脐带缠绕可进一步确诊。孕期应加强胎儿监护。其多以剖宫产终止妊娠，但不是剖宫产的绝对指征，也有少量文献报道经阴分娩的个案，以我国现有的医疗状况,应以剖宫产为宜。

2.6胎儿畸形 双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而且有些畸形是单卵双胎所特有的畸形。①联体双胎，寄生胎也是一种联体双胎。其发生率是单卵双胎的1/1500。联体双胎常在孕中期通过B超得以诊断，然后根据联体的部位及程度来决定处理方案。②双胎反转动脉灌注极罕见，发生率为1/3.5万，在单卵双胎中无心畸形为1%，是单卵双胎的严重并发症。产前诊断无心双胎的主要方法为B超及彩色多普勒超声检查。

2.7双胎妊娠一胎宫内死亡 双胎一胎宫内死亡的发生率国外报道[11]为0.5%～6.8%,国内报道[12]为3.6%～8.9%。由于发生在妊娠中晚期的双胎一胎死亡对母儿均有较大影响，因而对其的处理很重要。尽早做出诊断很重要,确诊后加强存活胎儿的监测，适当延长胎龄,定期检测母亲的凝血功能；若母亲情况稳定,可至妊娠34周后择期终止妊娠；考虑到因各种原因(如胎儿窘迫、严重的妊娠合并症和/或并发症等)提前终止妊娠的可能性,应常规给予地塞米松促胎肺成熟；若有宫内感染发生,应给予足量抗生素；但在保守治疗期间,一旦母体出现凝血功能异常，必须立即终止妊娠。

2.8双胎妊娠，完全性葡萄胎及共存胎儿 葡萄胎与胎儿共存是极为罕见的病例, 有完全性葡萄胎与胎儿共存和部分性葡萄胎与胎儿共存两种类型。双胎之一部分性葡萄胎中的胎儿易发生胎儿畸形及胎儿生长受限等，一般无法存活，多以流产、胎死宫内而告终；而双胎之一完全性葡萄胎因其胎儿核型正常，存活率较高，可获得健康的新生儿，但由于其发展为持续性滋养细胞肿瘤的风险很高，因而在妊娠终止后，应对其严密随访，监测血β-hCG水平直至正常。

2.9胎位异常 双胎有多种胎位。与单胎相比较，双胎的异常胎位明显增加，单第一胎儿的胎位异常发生率已高达25%；当第一胎儿娩出后，第二胎儿的异常仍有很高比例。

[1] A. Levy et al. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 122(2005):182-186.

[2] 曾蔚越,廖华. 多胎妊娠与早产. 实用妇产科杂志, 2006, 22 (9)： 521.

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[4] Arbuckle TE, Wilkins R, Sherman GJ.Birthweight percentiles by gestational age in Canada. Obstet Gynecol,1993,81:39.

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[6] van Gemert MJC, Umur A, Tijssen JGP, et al.Twin-twin transfusion syndrome: etiology, severity and rational management, Current Opinion Obstet Gynecol，2001，13(2):193-206.

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[8] Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin -twin transfusion syndrome. J Perinatol, 1999, 19(8 pt 1): 550-555.

[9] Hill LM, Guzick D, Chenevey P, Boyles D, Nedzesky P: The sonographic assessment of twin discordancy. Obstet Gynecol,1994,84:501.

[10] Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ.Outcome of twin pregancies according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol,1999, 94(6):1006-1010.

[11] Enbom JA. Twin pregnancy with intrauterine death of one twin. Am J Obstet Gynecol, 1985,152: 424-429.

[12] 苏琦枫. 双胎之一胎死宫内原因监测与处理. 中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18: 75-77.

250012 山东大学医学院(邵毅); 滕州市中心人民医院(张曼)

张曼 E-mail：yun198611200669@163.com