“7”形硬膜外导管置入泪小管断裂吻合38例临床分析

孙晓宇

外伤性泪小管断裂是基层医院眼外伤最常见眼科急诊，靠近内眦处的眼睑裂伤合并泪小管断裂的可能性大，尤其下泪小管断裂多见。如吻合不及时，会给患者造成终生溢泪。我院2008年5月至2012年5月对38例(38眼)外伤性泪小管断裂进行吻合，并置入“7”形硬膜外导管，取得了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

38例患者，男27例，女11例，年龄6～70岁，受伤后就诊时间0.5～24 h，右眼29例，左眼9眼。致伤原因:拳击伤16眼，玻璃割裂伤11眼，车祸导致复合伤6眼，撞击伤5眼。单纯性下泪小管断裂35例，上下泪小管同时断裂3例。

2 手术方法

2.1 先用蘸双氧水的棉签清洗伤口，再用生理盐水冲洗干净，用倍诺喜行结膜囊及伤口表面麻醉，以2%利多卡因和0.75%布比卡因等比例混合液，做滑车及眶下神经阻滞麻醉，在显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端，标志就是光滑呈喇叭口状灰白色组织。如果伤口较深、出血不易寻找，应有助手用两个小拉钩拉开伤口，充分暴露术野，用蘸有1‰肾上腺素棉球压迫止血后，分层寻找。必要时，从上泪点注水，泉涌处即可找出断端。如果用泪点扩张器扩张下泪小点，用带有针芯的硬膜外导管盲端自下泪小点插入，从泪小管颞侧断端穿出，再插入鼻侧断端，直达泪囊后向下插入鼻泪管及下鼻道。用7-0无损伤缝线吻合两断端3针，间断缝合皮下组织及皮肤。抽出针芯，置留泪道内的导管外端留3 cm，用加热斜视钩靠近泪小点处将导管软化，呈“7”形，平行紧贴下睑缘内前缘。每周冲洗泪道一次，共1个月。眼睑皮肤伤口常规行清创缝合术。

2.2 术后处理 术后口服抗生素5 d预防感染，局部点妥布霉素眼药水7～10 d。7 d后拆除皮肤线。每月活动一次硬膜外导管，术后3月拔除硬膜外导管。

2.3 疗效标准［1］治愈:伤口Ⅰ期愈合，拔管后无溢泪，冲洗泪道通畅。好转:伤口Ⅰ期愈合，拔管后轻度溢泪，冲洗泪道通但不畅。未愈:伤口Ⅰ期愈合，拔管后溢泪，冲洗泪道不通。冲洗时有阻力感，自上泪点冲洗时，冲洗液自下泪点溢出。

3 结果

38例泪小管断裂，在直视下均找到泪小管断端，复位吻合成功。3个月拔管后随访1年，治愈36例，治愈率94.7%。好转1例(2.6%)，因为泪小管断端过深拔管后瘢痕粘连，导致管腔狭窄。未愈1例(2.6%)，因为患者术后20 d不慎将硬膜外导管碰掉，未再就诊。总有效率97.3%。

4 讨论

外伤性泪小管断裂吻合术成功的关键在于寻找泪小管断端，支撑物的置入和固定及断端的对位吻合［2］。寻找断端泪小管:泪小管管壁很薄，管径富有弹性，离断后的泪小管由于生理性萎缩一般向泪囊侧回缩，与周围组织难以区别，不以寻找。寻找鼻侧断端有多种方法:直视法、注水注气法、试探法、切开法等［3］。作者体会是直视法最简捷实用，一般情况下，新鲜伤口，距离泪小点5 mm以内断端最容易寻找，如显微镜下见呈灰白色，光滑呈喇叭口状组织即是泪小管断端。如果超过5 mm，应有助手用两拉钩拉开伤口，充分暴露术野，按照组织解剖结构分层寻找，必要时从上泪小点注水或者用猪尾巴钩探针定位寻找［4］。本组泪小管断端均一次性寻找成功。

支撑物的选择和固定:我们选用的支撑物为硬膜外导管。因为它无刺激性，可减少睑缘位置改变和泪小管损伤，可较长时间保留在泪道内［5，6］。固定上大都采用将导管缝合于下睑皮肤上［7］，作者是将导管游离端软化“7”形形状后，让其处于自然状态，这样既减少了由于自身的硬度及固定方向对泪小点的压力，以免长时间的摩擦至泪小点撕裂。也从外观上起到美容作用。

吻合泪小管:术中吻合断裂的泪小管时，一定要按解剖结构复位，在断端两侧、前各吻合1针，勿损伤泪小管黏膜，以防止内皮损伤导致瘢痕收缩，引起吻合口狭窄。再用5-0线缝合皮下组织1针，起加固作用，避免受伤组织回缩加重瘢痕形成。皮肤伤口缝合时，首先符合原有解剖状态，防止错位，对较长、较深伤口作“Z”形皮瓣［8］，变纵形伤口为横形伤口缝合，以减少瘢痕收缩导致下睑、泪小点外翻。3例合并上泪小管断裂的上泪小管均未吻合，术后患者未出现溢泪。显微镜下正确寻找泪小管断端，以“7”形硬膜外导管置入对位吻合是成功吻合泪小管断裂的关键。

［1］林红.下泪小管断裂吻合术58例分析.中国医药指南，2012，10(26):162-163.

［2］李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996:1086.

［3］罗丰年，张磊，孙叙清，等.直视下泪小管断裂吻合术106例.国际眼科杂志，2008，8(3):645.

［4］冉之瑛.两种不同方法寻找泪小管远侧断端的比较.中国社区医师:医学专业，2012，14(6):159.

［5］杨学龙，杨建，秦海燕.硬膜外麻醉导管在泪小管修复中的应用.中国实用医药，2012，7(20):89-90.

［6］占志华，黄志强，王凯军.麻醉导管作支撑物治疗泪小管断裂.眼外伤职业眼病杂志，2010，32(11):857-858.

［7］周畅达，刘丽，孙国荣，等.小管断裂修复术失败原因分析及处理方法.国实用眼科杂志，2011，29(12):1296-1298.

［8］宋琛.手术学全集.眼科卷.人民军医出版社，1996:656.