小儿全身麻醉术后烦躁的护理体会

辛丽娟 吴倩倩 徐学森

术后烦躁是小儿全身麻醉常见并发症之一，严重影响患儿的休息和治疗效果，同时给家属带来沉重的心里负担，增加了医患之间的矛盾。本院对术后烦躁实施有效的术前预防干预，术后严密查找病因，及时采取针对性干预手段，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

选择本院小儿外科需要在全身麻醉下行外科手术的患者60例，ASA I～Ⅱ级，年龄2～6岁，体重10～22 kg。行术前常规检查，各项检查结果基本正常，无麻醉和手术禁忌证，无精神和心理疾病，无药物过敏史。术前30 min肌内注射咪达唑仑0.1 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。入室后肌内注射氯胺酮5 mg/kg。患者入睡后开放上肢静脉，使用γ-羟基丁酸钠、芬太尼、阿曲库铵和丙泊酚实施诱导和维持麻醉。术中常规监测无创血压(BP)、心率、(HR)、呼吸频率(RR)及脉搏氧饱和度(SPO2)。术后患者清醒后送回病房。

2 护理

2.1 对陌生环境和医护人员以及有创性操作的恐惧。患儿在麻醉和手术期间，由于面对陌生的手术室环境，医务人员、手术器械、监护仪、麻醉机等产生恐惧。并且麻醉时患儿的行为受到约束，对静脉穿刺疼痛的害怕，使患儿产生孤独感和恐惧感［1］。患儿表现为焦虑、多疑、哭闹、极度不安、对医护人员的操作产生对抗。手术前患儿与父母分离独自进入手术室，与父母分离导致患儿产生强烈的恐惧感，及分离焦虑［2］。这种分离焦虑对患儿产生的心理影响远远超过了小儿对手术和麻醉的恐惧，学龄前儿童尤为显著［3］。患儿往往是在恐惧和哭闹中进入麻醉状态，一系列的精神创伤导致术后的恐惧和烦躁。针对患儿在麻醉和手术期间出现的精神状态，我们采取了一系列的人性化护理措施。诱导室的墙壁上贴满鲜艳卡通图画，分散其对麻醉恐惧的注意力。播放患儿喜欢的儿歌和音乐能够有效转移患儿的注意力，消除不利因素［4］，从而为患儿创造一个温馨的环境。在墙壁上悬挂着患儿喜欢的各式各样玩具，包括毛绒公仔、汽车和坦克，还有经过修饰的麻醉面罩。使患儿在玩耍中忘记恐惧，以愉悦的心情接受麻醉。研究表明，表情是人心态的第一反应，首先进入患儿视觉的非语言行为是护士给患儿友好的感觉.因此接待患儿的医护人员态度应和蔼可亲，动作轻柔，对年幼患儿多抚摸，增加患儿的亲切感和安全感。鼓励和表扬可以提高患儿的合作程度，因此准备一些卡通贴画、小饰物、糖果等，适当时给予物质奖励，以满足患儿的自尊需求［5］。手术当日，由家长陪同患儿进入麻醉诱导室，家长更衣与小儿一同进入手术间。麻醉开始由家长陪伴和安慰患儿，患儿意识完全消失后家长离开手术间，并做好家长的心理疏导，以减少家长的情绪波动。

2.2 全麻术中知晓 术中知晓(intraoperative awareness):确切的说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。即全麻下的患者在手术过程中出现了有意识的状态且在术后可回忆起术中发生的与手术相关联的事件［6］。由于本院小儿手术多为疝囊高位结扎、脐部病损切除、睾丸沉降术等小手术为主，麻醉医生多实施保留自主呼吸的静脉全身麻。为了保证患者的安全麻醉深度一般较浅，使用丙泊酚的静脉全身麻醉。实验证明［7］，丙泊酚麻醉对循环的抑制甚于吸入麻醉药，从而误导麻醉医生对麻醉深度的判断。术后24 h内积极回访患者，评估患者是否发生术中知晓。术后调查采用国际通用的5句话:①手术入睡前你记得的最后一件事情是什么?②当你醒来时你记得的第一件事情是什么?③在手术期间你能记得所有的事情吗?④在你的整个手术期间你有做梦吗?⑤你觉得关于你的这次手术最坏的事情是什么［8］?如果患者表示对术中的事情有清楚的记忆，将进一步提问:①当时你听到什么?感觉到疼痛吗?全身能动吗，持续多久?②现在对你有什么影响?经过上述提问，若患者对从麻醉诱导至意识恢复期间的大部分事情有清晰的记忆即可定为术中知晓。护理操作要轻、快、稳和熟练，操作时面带微笑，为患者营造一种轻松愉快的氛围，取得患者的好感和认同。从患者的角度出发，仔细体会和理解患者的痛苦，积极与患者沟通，取得患者的信任，仔细倾听患者的内心感受，鼓励患者倾诉内心的痛苦。认真科学的解答患者的疑问，向患者解释一些手术过程，解除患者的疑虑。

2.3 东莨菪碱和阿托品可导致中枢抗胆碱综合征，表现为谵妄、思维混乱、烦躁不安等。东莨菪碱较阿托品更易发生。术前有疼痛的患儿发生率高，吸人麻醉药可增强这种作用［9］。②氯胺酮麻醉后可出现精神症状，表现为兴奋、恶梦等。③静脉麻醉药依托咪酯、丙泊酚和高浓度吸人麻醉药均可引起术后躁动。护理对策以减少东莨菪碱和阿托品的使用。研究显示亚麻最剂量(0.1～0.5 mg/kg)氯胺酮的突出优点是保留了良好的镇痛作用，对呼吸几乎无影响，能确保手术过程中呼吸功能的相对稳定，对心血管和中枢的兴奋功能也减弱［10］，术后精神症状发生率底。同时可以联合使用咪唑安定对药物引起的躁动有抑制作用。药物引起的烦躁需专人护理，床边加床档，以免患儿从床上跌下造成摔伤;移走身边危险物，以免抽搐时碰撞造成外伤;抽搐肢体不可用力按压，以免造成骨折或关节脱位。可采用保护性约束，约束时间不宜过长，松紧适宜，不影响血液循环和关节活动，带来不必要的损伤。

2.4 伤口的疼痛 苏醒期切口疼痛是全麻术后烦躁的常见原因，特别是在术毕未清醒或未完全清醒患者使用较大剂量纳洛酮拮抗阿片类药物后，因较大剂量的纳洛酮可使体内麻醉性镇痛药的作用完全消失，而立即引起切口疼痛以及快速清醒而导致患者烦躁。护理对策以充分镇痛为主，轻微的疼痛可以使用非甾体类止痛药，重度疼痛使用曲马多和杜冷丁，经济允许可以使用静脉止痛泵，使疼痛降到最低。

2.5 胃肠道反应 由于大部分麻醉药和镇痛物具有导致患儿恶心呕吐的不良反应，手术牵拉导致迷走神经反射亢进，术前禁食禁饮时间过长，导致患儿口渴难耐，烦躁不安。护理措施以术前制定合理的禁食方案，以缩短禁食清淡液体时间。术后患儿去枕平卧位，头偏向一侧，必要时在患儿肩下垫一软枕，及时有效地清除呼吸道分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，防止呕吐窒息。

2.6 尿潴留 有的年长儿童不习惯在床上排尿，致排尿困难，有的患儿不愿意在病房排尿而出现尿潴留，引起躁动。护理以通过热敷下腹部、用温水冲洗会阴部或听流水声，协助患儿排尿。对于不习惯卧床排尿者，在不影响病情的情况下，可以协助患儿坐起或站立排尿，解除尿潴留情况。如还不能排尿而膀胱过度充盈需导尿。留置导尿管时，选择合适的型号，动作轻柔，操作规范，注意勿损伤尿道和膀胱，充分润滑。双腔导尿管放置深浅合适，过深时注水水囊下沉，尿管可直接刺激膀胱三角区黏膜，过浅时水囊卡在尿道内口，而膀胱三角区及尿道内口黏膜有丰富的神经分布。水囊注水8～10 ml为宜，充盈过小尿管易脱出，充盈过大，易压迫尿道内口黏膜或膀胱壁黏膜，引起膀胱不稳定的挛缩，加重不适感。保持尿管通畅，预防和及时处理尿潴留。

2.7 体位限制 会阴部手术常采用基础麻醉联合腰麻，术后需去枕平卧6 h，头偏向一侧的被动体位。为了防止各种引流管道的脱出，家长也限制患儿的过度活动。这使得活泼好动的患儿难以接受导致烦躁。护理人员需耐心与患儿及家属沟通，解释体位的必要性，以亲切、体贴的语言安抚和鼓励患儿，以取得患儿的配合。

总之，全身麻醉苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象。患儿术后躁动是由于不能用正常方式表达自己感受而表现出的一种恐惧及反抗方式，亦是许多并发症出现的前期症状。患儿术后烦躁可直接影响家属的心理活动，使其产生紧张、恐惧心理，增加医护人员的心理压力。护理人员应充分认识躁动对患儿病情的影响以及由此带来的严重后果，患儿一旦发生躁动，应首先去除诱因，耐心细致的解释及安慰，并采取积极的预防措施，针对性加强术后监测及护理，确保患儿的安全，对术后恢复具有重要意义。

［1］高亚琼，马家骏.骶管阻滞复合气管内麻醉用于小儿先天性巨结肠手术临床观察.临床麻醉学杂志，2005，21(4):231.

［2］石兰萍，李少兰，陈金玉，等.小儿麻醉诱导期家长陪同的护理探讨.实用护理杂志，2003，19(4):36.

［3］芦朱琴.父母陪伴服务在小儿麻醉诱导期人性化的应用.临床医药实践，2011，20(4):290-291.

［4］徐雪辉，黎宝月，梁荣.背景音乐在清醒手术病人中的应用.护理研究，2005，19(10):2113-2114.

［5］陈静，李晓凤，邓燕.人性化护理在小儿麻醉诱导中的应用效果.现代临床护理，2011，10(11):54-55.

［6］岳云.术中知晓与监测.现代临床医学生物工程杂志，2006，12(4):308-309.

［7］时昕，刘小颖，王徽，吴新民.全身麻醉患者术中知晓情况分析.中华医学杂志，2006，86(33):2324-2327.

［8］Myles PS.Prevention of awareness during anaesthesia.Best pract Res Clin Anaesth，2007，21(3):345-355.

［9］杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海:海科技出版社，2002:217.

［10］张云云，柳兆芳.丙泊酚伍用芬太尼、氯胺酮用于无痛人流术的临床观察.实用新医学，2008，9(3):285-286.