13例胆漏致胆汁性腹膜炎的护理研究

常永智 王少彬 陈敬祥 易石坚 马灿泽

胆总管切开探查T管引流已成为肝胆普外科常用的一种手术方法［1］，可以充分引流胆汁、降低胆道压力、预防和消除胆道感染、预防胆道狭窄、促进胆道切口愈合、冲洗胆道及造影、胆道镜经窦道取残留结石等，极大地降低了胆道手术的风险，为胆道手术后并发症的处理提供了更多的保障，但仍有2.5%的患者T管拔出后发生胆漏、胆汁性腹膜炎［2］，本研究1992年12月至2012年11月T管拔除后胆漏致13例胆汁性腹膜炎患者经再手术引流治愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组T管拔除后胆漏致胆汁性腹膜炎13例，其中男4例，女9例;年龄25～72岁。13例患者术前均诊断为胆总管结石伴结石性胆囊炎，出现不同程度的梗阻性黄疸，其中1例伴急性胆管炎。合并糖尿病4例。高血压病3例。消瘦体型、贫血貌3例。肝功能化验有不同程度的异常。常规术前准备，全部行开腹胆囊切除、胆总管探查T管引流术。

1.2 拔T管时间 所有患者常规在术后2～4周拔管［3］。本组中有3 例分别为 40 d、60 d、95 d 拔管后发生胆漏［6］，拔管前常规试夹管、造影，通畅良好，拔管顺利，拔管后2 h出现腹痛症状。

1.3 临床诊断 13例患者均在T管拔除2 h后出现上腹部剧烈疼痛，随之出现右下腹及全腹疼痛，个别患者伴恶心、呕吐，2例患者出现发热，体温达38.5℃。查体全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音明显减弱，腹部B超提示腹腔积液，行腹腔穿刺可抽出胆汁。

1.4 处理方法 本组13例患者经禁饮食、胃肠减压、抗感染补液及沿原窦道置导尿管等保守方法后腹痛无法缓解且腹膜炎体征加重，遂均急诊手术。5例行常规开腹探查再引流，8例行腹腔镜手术再引流。首先显露视野抽吸净腹腔胆汁，大量温盐水冲洗腹腔并抽吸干净，观察可见多数病例T管周围无窦道形成或窦道形成不良，小网膜孔处有胆汁外溢。若腹腔粘连轻，胆总管原切口易于寻找，可于胆总管原切口处重新安置T管并放置腹腔引流管;若腹腔粘连，解剖结构不清，可于窦道漏口处、小网膜孔及盆腔分别放置腹腔引流管［4］。本组无再置T管，全部置腹腔引流管。术后保持引流通畅，积极予以抗感染补液支持等治疗。根据引流情况于4～8周后逐日退管1～2 cm至拔除。

2 结果

本组术后引流出胆汁50～300 ml/d不等，每天引流量逐渐减少，7～10 d根据引流情况可拔除下腹引流管，保留小网膜孔引流管。2～3周或更长时间胆汁引流为0时，为了更稳妥起见，不急于拔管，先退出1～2 cm观察，拔管时逐日退管。每天拔出1～2 cm至露出第一个侧孔时完全拔除。全部患者均治愈，无并发症发生。

3 讨论

针对T管拔除后导致胆漏的高危因素，应从以下方面积极预防:①全身情况差，如贫血、低蛋白血症、年老体弱、合并慢性疾病等情况，病情允许时尽可能术前纠正，充分准备后手术。术后应延长T管留置时间，至少4周以上，可先间断夹闭T管，逐渐过渡至完全夹闭2 d以上，若无不良反应可常规T管造影后予以拔除。②术中谨慎操作，止血彻底可靠，避免误缝管壁拔管撕裂伤，选择弹性好柔软的乳胶T管，直径合适，裁剪得当，T管避免腹腔内潜行过长。③拔除T管时应均匀缓慢用力，切忌粗暴牵拉撕裂胆总管或窦道。④间断拔管1～2 d拔出1～2 cm，直至退出到第一个侧孔外露时全拔。据Corbett等［5］报道T管拔除后胆漏行再次开腹手术死亡率达6.67%，故尽可能地采用创伤小的手术方式，腹腔镜技术是最好的选择，有创伤小、术后痛苦小、恢复快、住院时间短、花费低、并发症少等优势。本组8例采用腹腔镜手术再引流术后恢复良好。我们主张拔T管后一旦发生胆漏，应尽可能早期手术，以免先保守无效再手术造成严重并发症甚至导致患者死亡。

［1］夏天.T型引流管拔除后胆汁性腹膜炎14例报告.腹部外科，2008，21(5):319.

［2］刘永安，徐少华.常规拔T管后胆漏的临床分析.肝胆外科杂志，2005，13(2):133-135.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学.7版.北京:人民卫生出版社，2008:535-563.

［4］张震波.延迟拔“T”管后致胆汁性腹膜炎的临床分析.中国内镜杂志，2009，15(12):1297-1298.

［5］Corbett CR，Fyfe NC，Nicholls RJ，et al.Bile peritonitis after removal of tubes from the common bile duct.Br J Surg，1986，73(8):641-643.