负压封闭引流技术在严重皮肤剥脱伤反取植皮术中的应用

王键 王均香 李静

负压封闭引流技术在严重皮肤剥脱伤反取植皮术中的应用

王键 王均香 李静

目的探讨负压封闭引流(VSD)技术在严重皮肤剥脱伤反取植皮术中的应用效果。方法30例严重皮肤剥脱伤患者,采用筛网状原位取皮中厚皮片反植法修复,皮片表面用多聚乙烯醇明胶海绵材料(VSD敷料)覆盖封闭, 40～60 kPa负压持续吸引。结果30例行剥脱皮肤回植术的患者中，回植皮肤成活率25例为优，5例为良,经6～12个月随访，回植皮肤恢复程度优26例，良4例。结论在严重皮肤剥脱伤中采用反植皮法联合应用VSD技术，操作简单、回植皮肤成活率高、皮肤恢复程度好，疗效满意，是一种安全有效的治疗方法。

剥脱伤； 引流术；反取植皮

随着我国建筑业、工业、交通运输业的发展，机器损伤及车祸导致肢体剥脱伤越来越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱、神经血管的损伤，创伤复杂，如治疗不当将给患者造成严重的肢体功能障碍。我科自2008年1月至2012年1月采用反植皮法联合应用VSD技术治疗30例严重皮肤剥脱伤患者，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组资料30例，男性21例，女性9例；年龄20～60岁 (平均34.2岁)。致伤原因：交通损伤18例，机器挤压伤8例，绞伤4例。受伤至手术时间3～8 h(平均5 h)。皮肤剥脱部位：全小腿脱套伤伴休克1例，小腿部分剥脱伤合并腓骨骨折2例，足部8例，足部合并骨折3例，前臂4例，手背7例，股部、膝部、小腿外侧5例。剥脱类型：皮肤剥脱伤20例，脱套伤2例，潜行剥脱伤8例。剥脱面积为5 cm×8 cm～20 cm×30 cm。肌肉亦挫伤较重，创面不良，不易彻底止血。

1.2手术方法

1.2.1一般处理 给予止痛、补液、扩容等治疗。做好预防其他合并症的处理，首先处理危及生命的合并症。术前应用抗生素。在充分的麻醉下对创面进行彻底清创，清除坏死组织及异物，反复冲洗创面。充分止血。若合并骨折，行骨折复位克氏针固定或外固定支架固定，若见骨骼或肌腱组织外露者，尽量以周围的深筋膜或肌肉组织转移覆盖，遇小面积骨外露且不易被软组织覆盖者，可将骨皮质表面咬除并磨平形成粗糙骨面。

1.2.2反取植皮 将剥脱的皮肤剪下，修剪成整片的中厚皮片，并用尖刀片戳数个小孔，成为筛网状，皮片比创面略小，将皮片原位缝合固定时，使筛网孔都能稍张开，以促使引流通畅。

1.2.3负压封闭引流技术处理创面 以“串联法”连接多块多聚乙烯醇明胶海绵材料(VSD敷料)(山东威高新生医疗器械有限公司)将其覆盖创面，缝合数针固定皮片，用酒精纱块擦净创面周围皮肤脱脂，再用干纱布擦干，用生物透性粘贴薄膜封闭创面。薄膜覆盖的范围应超过创缘 3 cm以上，防止漏气。24 h持续负压吸引，将负压值调至40～60 kPa。

1.3术后外理 患肢制动、注射破伤风抗毒素，全身应用扰生素。应用止痛及消肿药物，同时注意合并损伤的处理，密切观察创腔密封是否严密，负压是否有效。适当的负压可充分引流；负压过大，则影响局部回流；负压过小，则不能达到引流效果。负压过大时，患者感觉创面疼痛难受，创缘发白，甚至肢体远端苍白。此时应稍减压力至VSD敷料连同薄膜明显塌陷并患者能承受的水平。若VSD敷料变软，没有塌陷，说明负压引流失败，应仔细检查VSD系统是否破损、管道是否松脱等。若为薄膜破损，可贴薄膜修补。术后5～7 d后揭开VSD敷料，了解创面皮肤存活情况。如皮片大部分存活、则覆盖无菌生理盐水敷料，再予适当制动，加压包扎至1周。若坏死面积较大，则换药或更换VSD，待创面肉芽新鲜后二期游离植皮消火创面。

1.4判定标准 按皮肤成活面积进行评定：优：植皮成活面积达95%以上，良：植皮成活面积为85%～95%，可：成活面积为60%～85%。差：成活面积为60%以下[1]。计算伤后至愈合时间，以创面完全上皮化所需时间为准[3]，随访6个月以上，皮肤恢复程度：优：皮肤柔软，无明显皮下硬结感；良：皮肤柔软，散在皮下硬结感；差：广泛皮下硬结感[2]。

2 结果

330例行反取植皮联合应用VSD技术患者中。回植皮肤成活率25例为优，5例为良。住院时间为12～21 d，平均16 d。其中3例足背皮肤剥脱伤患者于术后1周揭开 VSD敷料后未予关节制动，术后9 d小面积植皮被掀起，术后第14天被掀起皮片坏死，予局部换药待肉芽生长后再次植皮消灭创面，二次植皮 l周后创面愈合；另2例足及第5跖骨外露患者部分植皮坏死，咬除跖骨皮质表层，换药待肉芽生长后再次植皮消灭创面，1周后创面愈合。所有患者经过6～12个月(平均8个月)随访，回植皮肤恢复程度优26例，良4例。

3 讨论

3.1损伤机制 肢体皮肤剥脱伤发生机制主要有以下3 种类型。①车轮滚动时损伤机制:车轮在滚动接触肢体时，对接触部位有垂直压迫力和平行肢体向后的切向力，二者合力导致皮肤向后剥脱。剥脱皮肤面积较小，深部肌肉受到不同程度碾挫，表现为肌筋膜下或肌肉内的血肿，较少发生肌肉或肌腱断裂。②车轮滑动时损伤机制:当行驶车辆突然刹车，车轮停止转动，惯性作用使车轮在接触面上变为滑动，其接触肢体发生损伤时，除产生对肢体的垂直压迫外，还有一个平行于肢体的推碾力。二者合力方向向前下，可造成皮肤的向前剥脱。剥脱皮肤面积与刹车速度成正比。这种损伤造成皮肤剥脱较严重，损伤皮区出现广泛擦挫伤和瘀血斑块。剥脱皮肤的不规则或缺损，深部软组织损伤严重，表现为肌肉的不规则断裂或肌腱的剥裂[4]。③机器滚轴损伤机制:受伤者肢体被卷入滚轴机时，由于压力较大，机器转动速度极快，受伤者又试图抽回肢体，导致肢体皮肤受到严重的挤压、碾挫并与深部组织完全分离。

3.2剥脱伤的治疗现状 目前皮肤剥脱伤的治疗方法众多，效果各异，其手术治疗方法主要有以下几种：①原位缝合。②剥脱皮肤回植法。包括：剥脱皮肤组织全部切除反取皮植皮；或保留有血运的剥脱皮瓣，切除无血运部分植皮[5]；或把剥脱皮肤切下并制成中厚片皮冷藏48 h后延期回植[6]。③吻合血管的剥脱皮瓣再植术和皮瓣移植术[7]。据前期研究[8],严重皮肤剥脱伤患者剥脱皮肤大部分血管与筋膜平面完全剥离,血运丧失,早期错误地将已经失去血运的剥脱皮肤直接原位缝合是危险而有害的,导致剥脱皮肤血运不能重建,皮肤坏死而使治疗失败。吻合血管的皮瓣回植主要是指吻合静脉回植术，需要仔细辨认血管内的损伤程度，技术要求高，时间长，术后需显微外科护理，应用抗痉挛、抗凝等治疗，会进一步增加创基的渗出，其应用范围相对窄，操作相对复杂。全厚或中厚皮片回植当属首选[5]，特别是在基层医院。将剥脱皮瓣切下后再反取皮，如果创面良好，清创后即可植皮。但大多数情况下，皮肤剥脱伤合并软组织的碾挫伤较重，创面不良，早期会有渗血、渗液，如果此时反取皮植皮闭合创面，容易引起局部感染、组织液化、局部积血、积液等问题，造成植皮不易成活，术后加压敷料积液，进一步引起感染，造成植皮成活率下降，同时增加患者的住院时间。延期回植在一定程度上减少了基床渗出的情况[7,9]，但需二次手术治疗，且切除皮肤虽在低温保存，但亦会发生一定程度的变性，且技术、设备要求高，不便于在基层医院开展。在我们的病例组中,将剥脱皮肤全部切除再利用,取有活力的皮片经处理后做成筛网状中厚皮片回植,不仅能够节约皮源,而且能减少患者痛苦。

3.3反取皮植法联合应用VSD技术 负压封闭引流技术(VSD)自20世纪90年代中期由德国Fleischmann等[10]首创以来,用来治疗各种软组织缺损和/或感染[11,12]，治疗效果良好。近年来,国内裘华德等[13]将负压封闭引流技术引进应用于普通外科,取得了良好的临床效果。姚元章等[14]将负压封闭引流技术推广应用于骨科创伤领域,证实该技术可促进肉芽组织生长和加快创面愈合。本方法将负压封闭引流技术应用于反植皮后创面,可保证创面洁净,避免渗液在局部积聚,有效地促进皮片贴附,保证了Ⅰ期反植皮的疗效; 明显缩短了住院日,降低了换药次数及材料消耗、抗生素用量和住院费用[15],病程可缩短1/3～1/2;在吸出渗液的同时防止了残余脓肿及死腔的形成，取得了良好的疗效。

3.4反取皮植皮联合应用VSD技术的适应证及注意事项 本方法适用于软组织广泛损伤、有严重碾压挫伤及创面有足够软组织覆盖骨折部的患者。术中对创面进行彻底清创，充分止血。术后并发症方面：①引流通路堵塞。因此要密切观察尽早发现，如在医用泡沫和多侧孔引流管堵塞，拆开三通接头，用生理盐水10～20 ml冲洗管道几次后直接负压吸引即可；如堵塞在三通接头处，可用生理盐水在各个通头方向负压吸引。②创面出血。术中应仔细止血，术后若出现创面较多出血，则需手术止血。③创面感染[16]。VSD系统是一套封闭系统，易造成厌氧环境，故需密切观察患者生命体征、引流物的性状与气味以及患肢局部肿胀情况、。如出现寒战、高热、患肢肿胀、疼痛加剧，应立即打开负压装置。

反植皮法联合负压封闭引流技术能Ⅰ期关闭创面,促进皮片与创面的良好贴附, 降低感染的发生,有利于皮片存活,是一种修复皮肤严重剥脱伤较理想的方法，值得临床推广应用。

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Vacuumsealingdrainagestrippingandapplicationofgraftinginsevereskin

WANGJian,WANGJun-xiang,LIJing.

BoneDepartmentofRizhaoPeople’sHospitalShandongRizhao276826

ObjectiveTo explore the application effect of the vaccum sealing drainage (VSD) technology in severe stripped skin wound in situ.Methods30 cases of serious stripped skin injury patients, the mesh shape take skin medium thickness skin piece in situ of inverse planting method repair, skin piece surface with polyvinyl alcohol gelatin sponge materials (VSD dressing) cover closed, 40～60 kPa negative pressure continued to attract.ResultsAfter 6 to 12 months follow-up, 30 routine stripped the skin back to planting technique the patients, back to plant survival rate of 25 cases of skin for optimal, 5 cases of good. back to plant the skin restore optimal degree of 26 patients, 4 cases were good.ConclusionThe skin graft method combined application VSD technology for the severe stripped skin injury, which is easy to operate, high survival rate, to planting skin skin restore degree good, And the treatment effect is good, It is a kind of repair skin serious stripped injury ideal method and worth clinical application.

Stripped injury; Drainage; In situ skin

276826 山东省日照市人民医院骨三科