体外碎石联合输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石72例分析

赵小磊 徐文超 李晓东 朱朝阳 杜信毅 李铁强

我院自2011年5月至2012年2月对72例输尿管上段嵌顿性结石患者采用体外冲击波碎石(ESWL)联合输尿管镜气压弹道碎石(URSL)治疗，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例，男40例，女32例;年龄22～64岁，平均43岁。71例经B超、尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)及逆行肾盂造影检查，1例经320排CT成像检查，结石均位于输尿管上段，结石大小1～1.5 cm之间。病程2个月至两年。58例患侧有间断性反复发作的疼痛病史，3例继发有肾内感染，1例为双侧输尿管上段结石并发肾功能衰竭，67例入院前曾行体外碎石治疗(治疗次数1～3次)，10例为体检发现。

1.2 治疗方法

1.2.1 体外冲击波碎石(ESWL)采用国产X线及B超双定位体外碎石机。患者取仰卧位常规X定位，X线阴性结石患者采用B超定位。治疗能量选择电压13 kV左右，冲击次数2200次。碎石后常规给予输液、解痉及利尿等治疗。

1.2.2 输尿管镜气压弹道碎石(URSL)治疗72例患者ESWL后24 h内行输尿管镜气压弹道碎石术。采用德国Storze8/9.8输尿管硬镜，国产弹道碎石机及液压灌注泵。采用硬脊膜外麻醉，患者取结石位，输尿管镜直视下经尿道进入，观察到双侧输尿管管口后，将斑马导丝置入患侧输尿管，在斑马导丝引导下采用旋转进镜法，将输尿管镜轻柔地由内下向外上推入输尿管。进入输尿管后，在保持视野清晰情况下调整至最小进水压力，边进境边观察，69例患者可见嵌顿性结石下缘输尿管内有息肉包裹，透过息肉可见结石表面有裂纹，大部分结石已被体外碎石击碎，但由于结石被息肉包裹，无法排出。此时，调整进水压，气压弹道探针撞击松散的结石，多能很快打通梗阻的输尿管，留置安全导丝至肾盂，输尿管镜在导丝引导下跨过结石，适当用水将肾盂充盈，保持肾盂内压力，退镜至结石处，再对于较大的结石，用碎石探针将结石压向输尿管壁，单次击发碎石，将结石粉碎至3 mm以下。对于与输尿管黏膜粘连的结石，可用探针拨离结石，以利排石。3例患者为结石下方有输尿管弯曲，结石部位无息肉包裹，输尿管镜在斑马导丝引导下通过输尿管弯曲，碎石成功。碎石后仔细观察有无输尿管损伤，特别是结石嵌顿部位的输尿管，确定输尿管无损伤，常规留置双J管及双腔气囊尿管，术后第2天拔出尿管，双J管术后1个月拔出。

2 结果

本组72例一次碎石成功率90.3%(65/72)，有6例由于结石距离肾盂太近，结石回退入肾盂，后再次行体外碎石治疗。1例结石周围息肉包裹太紧，视野不清，碎石过程中有输尿管损伤，改为开放手术。4例输尿管镜发现输尿管狭窄，先行置入输尿管导管，1周后再次行输尿管镜碎石成功。1个月后拔出双J管前复查X线，1个月结石排净率94.4%(68/72)，其中回退入肾盂的有4例结石未排出。

3 讨论

3.1 输尿管上段嵌顿性结石治疗的困境输尿管上段结石是泌尿外科多发病，Srivastava等(1992)将输尿管上段结石分为嵌顿性和非嵌顿性两种，对于结石近端没有或轻度积水的病例定为非嵌顿性，对结石近端存在中度至重度积水或已明确结石在同一部位停留超过两个月的病例定为嵌顿性结石［1］。对于输尿管上段嵌顿性结石，由于在同一部位停留过久，会有纤维粘连或炎性息肉包裹，或伴有重度肾积水，单纯应用ESWL往往结石很排出，效果欠佳［2］。逆行输尿管硬镜或半硬镜处理该类结石难度也大，据报道单纯运用URSL治疗输尿管上段结石的成功率约76%［3］。另外由于结石停留时间较久，结石停留处输尿管壁炎症水肿，脆性增加，弹性降低，长时间高频次的高压碎石过程中易出现输尿管黏膜损伤或穿孔，甚至输尿管撕脱等严重并发症的发生［4-6］，需改开放手术和进一步治疗。这些并发症的出现，必然增加患者痛苦，延长住院时间，加重医疗费用。本组病例中有1例因输尿管损伤严重，改开放手术。

3.2 ESWL与URSL联合运用的优势对于输尿管上段嵌顿性结石我们采用先行体外碎石，体外碎石后24 h内行输尿管镜气压弹道碎石术治疗。较之单纯的URSL，ESWL与URSL联合治疗都优势在于URSL操作时结石已被冲击波粉碎，虽然结石由于炎性息肉包裹很难自行排出，但ESWL碎石治疗后的结石裂隙，使输尿管镜的视野更清晰，并助于安全导丝能通过结石置入肾内，增加了手术的安全性。另外，ESWL先行碎石也降低了大块结石在高压下脱入肾盂的几率。

3.3 操作体会 输尿管镜的恰当使用，关系手术的成功率。在操作中不能为了能将结石取出，输尿管镜反复进出输尿管。因为此时结石位置较高，反复进出易导致结石上移入肾，同时，输尿管镜的反复进出也易导致输尿管不必要的损伤。应集中在将结石尽量击碎，以利碎石自行排出。对于输尿管上段结石伴有输尿管狭窄的患者，不能强行进镜，应先行置入输尿管导管，利用输尿管导管扩张输尿管的作用，一周后待狭窄处输尿管已被扩开，再次行输尿管镜碎石。由于嵌顿性结石肾积水往往较重，导致输尿管扭曲，进镜困难，此时应先行置入斑马导丝，尽量伸直输尿管，必要时采取患者头低脚高体位，并让助手配合按压腹部肾区或上抬腰部肾区等动作将肾脏位置太高使输尿管相对伸直，以利进镜。术后常规留置双J管。

综上所述，我们认为体外碎石联合输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石能明显提高疗效、缩短疗程、降低患者的费用。

［1］fSrivastava A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper ureteric calculi：results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy.Br J Urol，1992，70(3)：252-257．

［2］黄锦坤，李 逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较(随机对照研究)．中国微创外科杂志，2006，6(2)：103-105．

［3］王金善.经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效观察.山东医药，2012，52(10)：69-70．

［4］陈戬，姜永明，刘建和，等.输尿管上段嵌顿性结石的治疗策略.昆明医学院学报，2008，29(6)：90-93．

［5］Degirmenci T，Gunlusoy B，Kozacioglu Z，et al.Outcomes of ureteroscopy for the management of impactedureteral calculi with different localizations.Urology，2012，80(4)：811-815．

［6］Binbay M，Tepeler A，Singh A，Akman T，et al.Evaluation of pneumatic versus holmium：YAGlaser lithotripsy for impactedureteral stones.International urology and nephrology，2011，43(4)：989-995．