经内环口下方微小切口治疗小儿腹股沟斜疝临床效果分析

韩晓军 欧扬 苏梅 黄俊伟 章志军 陈剑锋 王波

我院2008年6月至2012年3月经下腹部内环口下方约0.5 cm横纹微小切口治疗小儿腹股沟斜疝68例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院普外科腹股沟斜疝患儿共68例，其中男62例，性6例。年龄6个月至12岁，6岁以下者54例，占79.4%。右侧45例，左侧19例，双侧4例(为双侧且均为男性患儿)。62例男性患儿均可触及双侧精索及睾丸，无合并隐睾，其中有4例合并轻度鞘膜积液占5.9%，有疝嵌顿病史15例占22.1%。术前检查腹股沟区均有可复性包块，指诊皮下环扩大、咳嗽时指尖有冲击感等，均符合腹股沟疝诊断。所有手术均为择期手术。患儿病程2月至3年，平均1.4年。

1.2 手术方法及麻醉 所有患儿均采用氯胺酮全身麻醉，取右侧或左侧下腹部内环口下方约0.5 cm横纹处微小切口(长约0.8～1.0 cm)，于标记处尖刀仅切开皮肤全层，以免损伤皮下血管。用纹氏血管钳指向腹股沟管方向交替钝性分离皮下组织及腹外斜肌腱膜达提睾肌，提起提睾肌表面筋膜，钝性分离提睾肌，在精索内侧提起白色疝囊于切口外，确认无误切开疝囊，助手一手可用食指伸入疝囊并向上提起疝囊，另一手适当反方向牵拉精索，术者用镊子提起疝囊外侧疏松组织，用电刀沿疝囊壁边分离精索与疝囊壁之间的纤维束，游离至看到腹膜外脂肪及相对狭窄的疝囊颈处后再向高处游离约0.5～1.0 cm，检查无疝内容物，于尽可能高位处用4号丝线结扎加缝扎，去除多余的疝囊，剪断疝囊之后近端自然缩回腹腔内，充分止血，于阴囊外牵拉睾丸使睾丸复位;女性患儿以子宫圆韧带代替精索作为寻找标志，若遇粘连严重，必要时可将圆韧带连同疝囊一起超高位结扎;皮下组织缝合1针，皮肤切口予以对和好后使用小纱布块加压，外使用静脉输液敷贴粘合固定。结束手术。手术时间为15～25 min，平均为20 min。双侧＜50 min．

1.3 术后处理 术后观察1 d，无阴囊肿胀或肿胀不明显者即可出院，有肿胀者观察1～2 d无明显加重或肿胀消退后出院。注意保护切口敷贴，勿污染及自行揭开，一般不需要换药，术后1周来院复查并揭开敷料;术后不使用抗生素预防感染。

2 结果

患儿返回病房麻醉清醒后即可进食、自行大小便、玩耍及下床活动，均能耐受术后伤口疼痛，无需换药，术后1～2 d出院，术后患儿阴囊有轻度肿胀，均在2～3 d自行消退不需要特殊干预，1周来院复诊100%，切口Ⅰ期愈合，无医源性隐睾、阴囊血肿、切口感染、切口裂开，无睾丸坏死或萎缩等并发症及复发。68例患儿全部治愈。

3 讨论

腹股沟斜疝是儿外科的常见病和多发病，其发病率为1%～2%［1］，有的报道在5%～10%，系由于胎儿发育缺陷致鞘状突未闭或闭锁不全，以及腹压增高所致，大部分患儿无明显的腹壁肌肉的薄弱［2］。男孩占绝大多数，以右侧多见。随着患儿的年龄的增大，疝块逐渐增大，其发生急性嵌顿的机会增加。若发生急性嵌顿，可累及肠管或卵巢等脏器，甚至还可造成睾丸萎缩或坏死等。由于腹股沟斜疝患儿年龄在6个月以上者一般不会自行愈合，故均应行手术治疗［3］。手术方式方法很多，有传统经腹股沟的、腹腔镜的、有在阴囊根部开口的、有在外环口处开口的、有行单孔腹腔镜的、有经腹腔的。近年来，微创技术在外科领域得到很好的发展和应用，腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术，其优点为手术切口及损伤小、痛苦轻、时间短、恢复快，且能同时处理双侧疝。但大多数腹腔镜操作一般仍需在腹部打2～3个孔，术中及术后可能出现腹腔脏器损伤和肠粘连的风险，操作技术、设备和麻醉要求高，同时把本来可以不经腹的手术变成经腹手术，治疗费用较高，不适合在各级医院大范围地开展［4］。其他传统的如经腹疝囊高位离断手术，不但切口大(2～3 cm)、创伤大、出血多、手术时间长、并发症多、住院时间长，而且同样有引起腹腔脏器损伤和肠粘连风险。经典的经腹股沟人路疝囊高位结扎手术，虽手术适应证较广，但切口大、要打开腹股沟管各层组织、创伤大、恢复慢、不隐蔽、阴囊血肿等并发症也相对较多。

我院选择在内环口下方约0.5 cm横纹处微小切口(长约0.8～1.0 cm)处理疝囊主要是考虑：①切口位置较为隐蔽，此处有自然的皮肤横纹，恰好予以重和或被掩盖，愈合瘢痕小，符合美观、微创的要求。②随着小儿的年龄增长，患儿的内外环距离增大，如果选择阴囊根部开口或在外环口处开口，则手术视野暴露欠佳。内环口下方约0.5 cm横纹处微小切口具有较大的灵活性，可以不变应万变，能够很好的暴露手术视野。③腹外斜肌腱膜较薄且富于弹性，能够做到钝性分离，加之切口距离内环口短，因此，在麻醉状态下完全可以做到疝囊超高位游离并直视下对疝囊进行超高位结扎，这样超高位结扎疝囊后其残端自然缩进内环口并高位处于腹壁后，避免了普通结扎疝囊后形成的锥形空腔尖端指向腹股沟管而因腹腔压力增加导致残端处疝复发［5］。④因为距离疝的内环口近，能够较容易找到联合肌腱下缘、提睾肌，据此能够快速找到精索等结构及疝囊，提高手术的效率。⑤该手术方法不需切开腹股沟管，避免了精索等结构的广泛游离，保持了腹股沟生理解剖的完整性，减少了对周围血管、神经的损伤，也减少了阴囊部的肿胀及血肿的发生几率。⑥手术步骤简单明了，容易开展，术后患儿恢复快。⑦手术时间缩短，有条件的医院可开展门诊手术，不必住院，减少了医疗费用的支出。随着人们健康期望水平的提高和医疗技术的发展，人们已不仅要求小儿疝术后不复发，还期望切口小、恢复快、痛苦少、医疗费用低廉、无并发症等意愿，该术式恰能达到这样的要求。同时该手术不但具有腹腔镜手术的美容效果，还避免了气管插管全麻、Trocar盲穿、CO2气腹等潜在危险及经腹腔手术后可能的并发症出现;也还避免了寻找精索和疝囊困难和传统疝囊高位结扎术切口大(≥2 cm)且破坏腹股沟管结构的种种弊端。

总之，内环口下方约0.5 cm横纹处微小切口入路行小儿疝囊超高位结扎术，与经腹腔镜、经腹股沟、经腹腔等入路手术方式相比，具有切口微小、美容效果好、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、费用低廉、操作简捷、并发症少、疗效确切、心理影响小等优点，对器械和麻醉要求不高，易为广大患儿及家长接受，是目前小儿腹股沟斜疝较为理想的微创手术方式，值得推广和开展。

［1］Ameh EA.Morbidity and mortality od inguinal hernia in the newborn.Niger Poslgrad Med J，2002，9(4)：233-234．

［2］王果，李振东.小儿腹部手术并发症的预防及处理.北京：北京科技出版社，1994．

［3］吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：413．

［4］李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学.北京：人民卫生出版社，2004：224-226．

［5］郭振怀.改良经腹小儿斜疝高位结扎术一附620例分析.中国微创外科杂志，2003，3：261．