介入化疗栓塞在瘢痕妊娠综合治疗中的价值

王姗姗 魏方萌 孙春涛

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［1］，是较罕见的剖宫产远期并发症，常因误诊行人工流产而引起大出血，危及生命。近年来随着剖宫产术的增加，剖宫产切口瘢痕妊娠的发生率呈上升趋势。我们收治10例瘢痕妊娠患者，双侧子宫动脉造影后灌注化疗药，然后用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞术后48～72 h内行清宫术，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例患者均经超声检查、诊断性刮宫及血液性检查确诊为子宫峡部前壁瘢痕处妊娠。年龄28～42岁，平均35.64岁;孕次1～5次，平均2.6次;产次1～2次，平均1.3次，其中4例有两次剖宫产术史;7例有人工流产史，流产次数最多达4次;发病距末次剖行宫产术时间为8个月至15年，平均6.2年。剖宫产方式均为子宫下段横切口。

1.2 临床表现 患者主要的临床症状为短暂停经后阴道不规则流血。10例患者入院时血HCG水平为1372～23642 U/L，平均为 4936 U/L，其中血 HCG≥3000 U/L有 7例，占70%。入院时2例因阴道大量流血未立即做妇科检查。8例妇科检查子宫增大如孕40～90 d，宫颈管存在，其中5例子宫峡部明显膨大。超声检查提示子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见无回声或妊娠囊，胎囊位置与子宫瘢痕关系密切，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，结合有剖宫产术史而确诊;不典型的超声表现为子宫前壁下段混合回声包块，可见丰富血流信号，包块前壁肌层变薄。

1.3 治疗方法 10例患者经血液性、超声检查、诊断性刮宫诊断为子宫切口瘢痕妊娠，2例急诊行子宫动脉灌注及栓塞，8例清宫术前栓塞治疗。局麻下采用Seldinger技术，在DSA监视下经右侧股动脉穿刺，将4F导管分别超选择性插入双侧髂内动脉、子宫动脉，插管成功后造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲，子宫下段血管增多、紊乱。然后经导管分别各灌注MTX50 mg和5-Fu 0.25 g，用直径1～3 mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影显示子宫动脉及末梢闭塞。术毕拔管，局部加压包扎。

2 结果

10例患者行UEA均获成功，手术时间50～90 min，平均(60±6)min，10例患者清宫术均刮出多少不等组织，术后病理检查为绒毛组织，术中出血量为10～70 ml，平均出血量为30 ml，无1例发生大出血，全部保留了子宫。术后每周监测血β-HCG的变化，10例患者术后3周内(10～21 d)血β-hCG恢复正常。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕处妊娠的病因 剖宫产后子宫处妊娠其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子有关［1］，亦可能与剖宫产术后子宫瘢痕部愈合不良有关［2］，子宫下段剖宫后瘢痕位于子宫峡部前壁，尤其是术后子宫切口愈合瘢痕宽大者，易于成为胚胎着床的危险区［3］。

3.2 临床特点和诊断 本病临床表现无特殊性，常见的早期症状为短暂停经后阴道不规则少量流血，患者大多被诊断为难免流产或先兆流产而行刮宫术。由于子宫峡部肌层薄弱瘢痕处结缔组织多，局部蜕膜发育不良，孕囊着床后绒毛易植入肌层，此外此处管腔狭窄不利于孕囊发育，故在妊娠早期出现不规则阴道出血，在刮宫术中或自然流产时绒毛不能完全剥离，且子宫下段肌纤维缺乏而不能有效地收缩，血窦开放不能自行关闭，因此出血往往不能自止，而引发术中、术后大出血［4］。由于子宫瘢痕妊娠临床少见，且大多数临床医生及超声科医生对本病的认识不足，易引起误诊误治。丁霞［5］等报道首次误诊率高达76%。1997年Godin等［6］提出了其诊断标准：①宫腔内无妊娠依据。②子宫颈管内无妊娠依据。③子宫峡部前壁见孕囊生长发育。④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。由此可见，由于子宫瘢痕部妊娠具有比较特异的影像学表现，只要对本病有一定的认识，应该说诊断并不困难，因此对剖宫产后再次妊娠患者应警惕剖宫产术后瘢痕妊娠，尤其发生不规则阴道流血时，应常规做经阴道彩超检查，注意孕囊着床位置及周围血流情况。术前明确诊断对保留子宫和减少术中、术后出血有重要意义。

3.3 治疗 过去本病常因不能正确诊断而盲目行人工流产或药物流产而发生难以控制的子宫出血、失血性休克，不得不做全子宫或子宫次全切除。随着临床医生对本病认识的提高，各种保守治疗方法也因运而生。以往较多报道的保守治疗方法是药物治疗+刮宫术，此方法仅适用于阴道出血少、一般情况好的患者。朱鸿辉［7］等报道药物治疗过程中，血β-HCG下降较为缓慢，患者仍有随时发生阴道大出血及子宫破裂的可能。瘢痕妊娠的治疗以排出妊娠物、减少出血量、保留患者生育功能为目标。盲目刮宫会发生不可控制的大出血，应列为禁忌。子宫动脉栓塞术是目前首选的行之有效的治疗方法。首先可用于止血，可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道出血，与以往控制大出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除等相比，创伤小且安全有效，同时能够保留生育功能。双侧子宫动脉栓塞术栓塞了双侧大部分子宫螺旋动脉末梢，阻断了出血区交通支的血液供应，同时使子宫动脉血压明显降低，血流缓慢有利于血栓形成。子宫动脉栓塞后24 h行透视下刮宫术，明显减少了术中出血量。本院10例患者均先行双侧子宫动脉栓塞后再行刮宫术，术中出血量平均为30 ml，大大减少了刮宫术术中的出血量。子宫动脉栓塞术快速、安全可清楚显示出血的血管，准确进行栓塞。且我们选择短期栓塞剂-明胶海绵颗粒进行栓塞，2～3周后明胶海绵颗粒可被溶解吸收，子宫动脉再通，可保留子宫，保留患者的生育能力。

3.4 护理 对于该类患者的护理特别强调术前术后的细致观察及术中的抢救配合。首先是心理护理及健康教育，应按照妇产科介入手术患者健康教育标准计划施行教育，并依照个体的不同情况而决定。其次是病情观察，重点做到生命体征的监测和疼痛的观察护理。密切观察患者的血压、脉搏、呼吸变化，注意神志、皮肤黏膜颜色、周围循环、尿量的改变，观察并记录阴道出血量，如患者出现面色苍白，出冷汗，脉搏加快＞100次/min，血压下降，尿量少等休克的表现，需立即通知医生并进行抢救，此时应采取去枕平卧位，迅速建立双静脉通道补液、输血、吸氧等措施积极抗休克，并作好术前准备工作。当患者腹痛突然呈撕裂样、伴有腹膜刺激征及肛门坠胀感时，应警惕妊娠囊破裂或流产发生［8］。术前一般准备 同介入护理常规。必要时完成与疾病相关的检查如血、尿HCG等。介入治疗前留置导尿管，可避免术中因膀胱充盈影响栓塞效果。

术中护理应给予患者心理支持，严密观察病情，心电监护，观察神志、尿量、出血量，有无过敏反应等，正确配置药物及抗生素，事前备好抢救药物和器械。术后护理包括监测患者生命体征，穿刺点有无渗血，下肢血循环，疼痛，阴道出血量，尿液等。介入术后应加强观察阴道流血情况，腹痛应排除内出血的可能性。护士还应指导患者每2～3天准确留取尿液检测HCG，直至逐渐下降恢复正常。按医嘱给予抗生素，补充营养，提高抵抗力。保持外阴清洁，每日碘伏溶液擦洗两次，勤换卫生垫，预防感染。尤其是子宫瘢痕还需要行搔刮者，防止逆行感染的措施更重要。

综上所述，随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕妊娠的病例会逐渐增加。子宫动脉栓塞术联合刮宫术的综合治疗是治疗本病安全有效的方法，能有效降低瘢痕妊娠的出血量，可作为瘢痕妊娠治疗的首选治疗方法。

［1］刘菊红，李坚.10年子宫腔下部妊娠病例的回顾性分析.首都医科大学学报，2006，27(2)：113-114．

［2］戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠.实用妇产科杂志，2007，23(6)：339．

［3］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG．Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a case report.Am JObstet Gynecol，2002，187(2)：302-304．

［4］郑斐，方勤，邵温群，等.13例子宫峡部前壁瘢痕处妊娠临床分析.中华急诊医学杂志，2005，14(8)：864-865．

［5］丁霞，石钢，杨太朱，等.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析.实用妇产科杂志，2006，22(5)：3061．

［6］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil sterit，1997，67(4)：398-399．

［7］朱鸿辉，王伟龙，龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗.中华妇产科杂志，2003，38(4)：235-237．

［8］陆春林，刘萍.妇产科介入治疗病人的护理.妇产科放射介入治疗学，2003，6(4)：422-426．