新生儿重症监护室护理风险分析及对策

李晓甜

新生儿重症监护室护理风险分析及对策

李晓甜

新生儿重症监护室;护理风险分析;对策

新生儿重症监护室是治疗新生儿危重疾病的集中病室，是为了对高危新生儿进行病情的连续监护和及时有效的抢救治疗及护理而建立，其目的减少新生儿病死率，促进新生儿的生长发育[1]。其特点危重病儿多、疑难杂症多、抢救多、病情变化多端、治疗护理复杂、工作量大、护理风险显著增多。如何识别护理风险，提高对护理风险的预见性，避免护理风险的发生是护理管理中的重要问题，我们通过对护理风险的综合分析，提出相应对策，以达到最大限度减少或避免护理不良事件的发生。

1 护理风险分析

1.1护理人员因素 ①护理人员自身因素:工作不认真，责任心不强，思想不集中，慎独精神差，未认真执行护理操作规程及相应制度，未严格执行“三查七对”，错误执行医嘱发生配错药，用药剂量不准确等。各班交接不清，巡视不及时，观察病情不细致，未及时发现病情变化而延误抢救时机。护理不到位，引起护理并发症。喂奶不当引起呛奶误吸或卧位不当吐奶引起窒息而导致误吸及吸入性肺炎。②护理人员配置不足或不合理:护理人员不仅要完成患儿的抢救及治疗，还要完成大量的新生儿喂养和基础护理工作，以及病情观察、各种仪器使用观察和大量的电子护理文书，工作量大，劳动强度大，工作压力大，护士调动快，护理比例失调，高年资低年资护理人员搭配不合理，在岗人员承担超负荷的工作量，工作中不能保证工作质量，工作不能做细、做精、做实。③护理技术因素:护士缺乏工作经验，专业理论及基础知识不扎实，缺乏相关急救知识，危重疾病知识、抢救配合观察及各种仪器设备的使用结果分析能力[2]，经验不足，动静脉穿刺技术等不过关，影响治疗方案的实施，甚至影响到整个救治过程。

1.2医疗设备使用因素 新生儿重症监护室有婴儿呼吸机、CPAP呼吸器、多功能监护仪、黄疸监测仪、微量血糖仪、istat血气分析仪、辐射抢救台、暖箱、蓝光箱、吸引器、微量输液泵、双道注射泵、空气净化器、体外振动排痰机(多频振动治疗仪)、TDP特定电磁波治疗器、气管插管喉镜等。医疗设备品种繁多，应用复杂，工作人员操作不熟练，使用不当，不按时检修维护，不能及时发现及处理故障，可造成事故的发生，如气管插管时，喉镜灯不亮，吸痰时吸引器不能运转，正压通气时由于压力过大而导致气胸，新生儿培养箱调节失控温度过高导致患儿发热或烫伤，温度过低导致寒冷综合征，暖箱门关门不严导致患儿坠床。

1.3院内感染因素 ①环境因素 病房结构和设置不合理，分区不明，通风不良，消毒隔离措施不完善，由于患儿多，物品短缺，床间距离密度过大导致交叉感染，医疗仪器及固定装置空气中悬浮的细菌浓度大，层流装置损坏或不定时清洁也是造成新生儿重症监护室院内感染的因素之一。②感染的因素；新生儿重症监护室的患儿均为危重新生儿、早产儿，气管插管、反复吸痰、建立静脉通路、静脉内高营养支持疗法等均增加气道、皮肤、黏膜损伤的机会使感染的风险增加[3]。对于刚刚失去母体保护，对外界环境适应能力差，生理功能尚未成熟的新生儿来说，院内感染是常见的危害之一[3]，获得性感染的发生严重影响了抢救成功率及存活率，延长了患儿的住院时间，增加了痛苦及经济负担，并增加了护理工作量。皮肤损伤的因素：新生儿重症监护室的患儿，免疫系统发育不完善，抵抗能力低，易于感染，另外新生儿大部分是早产儿，低体重儿，皮肤角质层较薄，屏障能力脆弱，且皮肤中含水量较多，pH值较高，皮肤易损伤已导致细菌感染[3]。③医务人员因素：医务人员的手是造成院内感染的直接途径[4]。因此，医务人员对于消毒隔离制度的执行及对感染的认识直接关系到院内感染的控制的效果。

1.4患儿的因素 误吸：①新生儿胃处于水平状容量小，胃贲门括约肌发育不成熟控制能力差，常发生胃食管反流，若喂奶不当，喂奶姿势不对，喂奶速度过快，患儿哭闹后即进食，均易发生呕吐导致食物反流误吸。②皮肤受损：新生儿血管细，血管通透性大，输入大量高渗性液体，甘露醇、钙剂、碳酸氢钠、多巴胺、多巴酚丁胺高浓度营养液及血管活性药物时引起血管内膜受累而发生静脉炎和皮肤坏死。新生儿皮肤娇嫩，入暖箱时需要裸体，指甲在哭闹时易划破面部及前胸皮肤，双足与暖箱底部或箱壁反复摩擦，其外踝、足跟部皮肤易擦伤，经皮血氧饱和度监测时长时间夹于一个部位引起皮肤受压缺血坏死，尿布更换时间间隔过长，大小便后臀部清洁不彻底而引起臀红或臀部湿疹。

2 对策

2.1强化护理人员的整体素质 ①加强职业道德和基本素质教育，鼓励护理人员积极参加职业道德讲座，使规章制度学习与职业道德教育相结合，强化工作责任心，增强慎独精神，使护理人员从被动接受检查转变为自觉遵守并维护各种规章制度，加强安全管理，工作人员严格遵守“三查七对”制度，用药时经两人查对后方可给药，交接班、各项处置前、中、后要认真核对腕带信息，防止差错事故的发生，强化危机及风险意识，将安全风险管理作为重点工作来抓，关注护理过程重点环节的风险，对工作中存在和潜在的风险进行评估分析[5]，制定相应的防范措施并实施，不断改进完善。强化专科知识学习，提高护理人员专科技能及观察能力，有计划的进行专业知识技能的培训与考核，如新生儿复苏知识技能、气管插管技术、动静脉穿刺技术、重症患儿的观察及护理技术等，定期选派人员外出进修学习。通过多形式，多途径的学习，提高护士专业技术水平，精通专科理论、专科知识、专科操作以不断促进质量的提高。②根据科室情况合理配置人力资源，体现以人为本合理排班，护士长应掌握科室每位护士的性格特征、工作能力。排班时合理搭配发挥最好效能，实行弹性排班，在繁忙时段增加护士，解决护士的超负荷问题，另外尽可能满足护士在生活和学习等方面的要求，使她们在值班期间全身心投入工作。

2.2加强医疗仪器的管理。设专人检查及维护，定期检测，每半年检修一次，新仪器使用前要细读说明书，充分了解性能，掌握操作方法，将操作流程制成卡片贴在仪器旁，有计划实施仪器医疗仪器使用护理查房，规范仪器操作程序，加强仪器使用后整理和检查。如发现仪器性能故障立即停止使用，并请专业技术人员检修。

2.3预防感染 ①新生儿监护室结构合理，分区明确，分设普通病房、重症病房、隔离病房、配奶室、沐浴室、治疗室、仪器消毒室和储备室，各室相对独立，布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区域严格区分，标识明确。②规范院感制度，完善各项消毒隔离制度，无菌技术操作规范，加强消毒隔离管理，做好环境、物体表面的清洁消毒，保持空气清新，定时通风，并采用循环风紫外线空气消毒机消毒。严格控制人员出入，工作人员需穿室内专用的工作服、鞋、有明显污染时应及时更换，外出时换外出服，进入隔离区必须穿隔离衣，严格限定探视时间和探视人员，全面采用电视视频探视。重视各种器械如导管、插管、雾化器、暖箱、蓝光箱等规范消毒措施，保证护理用品的消毒，对新生儿的服装喂奶用具必须进行高温消毒，暖箱床旁桌地面等物体表面每日用500 mg∕L含氯消毒剂擦拭消毒，如果所护理的新生儿出院后，其所用的必须及时更新，及时消毒，以免造成感染[6]。加强呼吸道管理，对使用呼吸机患儿注意呼吸模式选择及参数的调节，气道湿化、气管插管护理，适时吸痰，拔管后护理等，保证患儿呼吸通畅。所有与之相关的器具必须进行无菌操作，避免感染事件的发生。加强基础护理，包括换尿布，观察全身皮肤的情况，如静脉输液穿刺部位的情况，胶布固定是否过敏，脐部、腋窝、腹股沟、颈部等皮肤皱折处避免皮肤所伤而致细菌感染。③医护人员手的消毒：护士长要组织医务人员重视手的清洁和消毒，并纳入考核机制，每人必须过关，采用非手接触式水龙头开关，配备洗手中的所有用具一人一用一消毒，严格执行医疗处置前后，接触患儿前后洗手制度，每个床单员配备快速手消毒液方便洗手。经常强调手卫生工作，使医务人员充分认识到手卫生工作在预防与控制院感中的重要性。

2.4①预防新生儿误吸。喂奶班由专门培训的助理护士担任，实习或进修人员不能单独喂奶。喂奶前避免患儿剧烈哭闹，配奶浓度、喂奶总量应遵医嘱，喂奶温度以滴到手臂内侧不烫为宜，根据患儿大小选择合适奶嘴。喂奶时头略微抬高，喂奶后将患儿竖起拍背，将胃内空气排出，并保持其右侧卧位，头位略高，以利于胃排空，防止反流或吸入造成窒息，同时喂奶后加强巡视。②保持皮肤的完整性；新生儿特别是早产儿早期主要以静脉输液来供给身体需要的营养物质，需注意保护血管，使用静脉留置针，一般从远心端开始选择合适血管，1条静脉通道只允许2条液路，输入多巴胺时要建立2条静脉通道，静脉注射钙剂、甘露醇、碳酸氢钠要确保留置针在血管内。强化护理人员技术培训，要求人人熟练静脉留置针穿刺技术，加强巡视及时发现输液外渗、红肿，对出现外渗、红肿者，每4 h涂抹湿润烧伤膏一次。湿润烧伤膏的主要成分为黄芩、黄柏、黄连、具有清热消毒、消炎止痛、燥湿生肌的作用，黄芩中的黄芩苷，黄芩苷元具有显著的抗炎、抗变态反应的作用，通过伤害肥大细胞SH-酶激活系统，抑制过酶介质的释放阻断炎症反应的发生，对平滑肌本身有直接的松弛作用，能降低毛细血管的通透性，黄芩还具有抗微生物作用，有较广的抗菌谱，对铜绿假单胞菌葡萄球菌等抑制作用。它能有效的控制炎症，改善患处血液循环，从而使炎症消失。黄连、黄柏的有效成分为小檗碱，具有广谱抗菌作用，还可以直接对抗炎症以增强抵抗力。从而有效防止局部皮肤的感染。临床应用未见不良反应[7]。入暖箱前修剪指甲，必要时给患儿戴手套，手套要选择棉布无线头，且每班交接时要摘下手套检查，避免因棉线缠绕指头造成指端缺血坏死。将患儿放置在铺好的鸟巢中，鸟巢四周有柔软的棉布环绕，可感觉似在母亲的子宫中，满足患儿的生理需要，而鸟巢的大小可使其活动局限，避免因摩擦而损伤皮肤。根据患儿孕周大小选择缠式或夹式的指脉氧探头，每间隔半小时更换1次指脉氧监测位置。常规每间隔2 h更换尿布1次用湿巾彻底清洁臀部后涂鞣酸软膏以防臀红。如出现红臀涂抹氧化锌软膏，也可用TDP特定电磁波治疗器照射局部，1～2次/d。如果出现念珠菌感染时，可让创面充分暴漏于空气或光线下，可涂抹制霉菌素(50万制霉菌素研碎+5 ml生理盐水配制而成)。继发细菌感染时可用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，吸干后涂0.5%新霉素氧化锌糊剂。

3 小结

针对新生儿监护室的工作特点，对风险因素综合分析，加强护理人员的风险防范意识和风险识别能力，提出切实可行的对策，有效推进科学化、系统化、专业化、制度化的护理质量管理工作，真正为患儿提供更加安全、有效、优质的护理服务。

[1] 崔炎.儿科护理学.人民卫生出版社，2012：159.

[2] 李青,阳爱云.急救护理人员现状分析及发展探讨.护理研究,2006,20(10):2639.

[3] 陈筱珊.NICU护理风险管理问题及对策.青海医药杂志,2008,39(9):47-48.

[4] 戚小敏,赵桂荣,等.ICU院内感染的控制和预防.现代中西医结合杂志，2004，13(17):2377.

[5] 卢燕君,周秀吟.风险管理在新生儿重症监护室病房的应用.中国实用医刊，2011，38(5):117-118.

[6] 黄秀华,陈韫琴,等.ICU护理风险事件的分析与防范.淮海医药，2007，25(1)：66-67.

[7] 吴本清.新生儿危重症监护诊疗与护理.北京人民卫生出版社，2009：347-348.

463000 河南省驻马店市第一人民医院护理部