脊柱结核手术方法选择

任强 陈清汉 吴增浦

脊柱结核是一个古老的疾病，至少有五千年以上的历史［1］，Pott首先描述了胸椎结核与截瘫的关系，所以后来将脊柱结核称谓Pott's病，该病目前在临床上仍不少见。脊柱结核占骨关节结核的50%左右，其中胸椎结核占脊柱结核的50%，颈椎和腰椎分别占25%左右［2］。脊柱结核引起不同程度瘫痪者占10%左右。因此脊柱结核的治疗尤为重要，手术适应证、手术方法的选择均可能影响到脊柱结核的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2001年1月至2011年1月，手术治疗脊柱结核46例，男29例，女17例;年龄14岁～77岁(平均35岁);颈椎3例，胸椎20例，腰椎结核17例，腰5骶1间隙及骶骨结核6例;11例有不同程度脊髓或马尾神经受压症状;脊柱后突畸形0°～70°，平均38°;合并窦道形成6例。

1.2 手术方法 因病变部位不同而手术方法不同，上颈椎采取一期后路侧块螺钉椎板螺钉固定前路病灶清除术;胸椎采用一期后路椎弓根钉棒固定，经肋横突胸膜外入路达病变椎体椎间盘行病灶清除植骨融合术;腰椎行后路椎弓根钉棒固定，前路腹膜外入路病灶清除植骨融合术;腰骶椎结核骶骨螺钉难以固定者将螺钉固定在髂骨后方;1例颈胸交界处结核后路钉棒固定(胸椎椎弓根钉固定颈椎椎板固定)前路经胸骨入路病灶清除，1例胸腰段结核严重后突畸形，行后路脊柱截骨矫形椎弓根钉棒固定钛网支撑自体骨植骨融合术;4例术后复发行二次或三次手术。

2 结果

46例中39例获得随访，随访时间6个月至10年，平均4年6个月;4例复发，复发率10.3%(4/39)，出现全身及局部症状，低热、盗汗、疼痛，ESR及CRP明显高于正常，窦道形成，B超或CT发现寒性脓肿等，3例经二次手术治愈，1例经第三次手术后治愈;术后后突畸形0°～40°，平均16°，畸形矫正率57.9%。11例有神经症状者中10例获得随访，6例神经功能恢复正常(60%)，3例改善，1例无好转亦无加重。

3 讨论

脊柱结核的治疗首先应是非手术治疗，包括制动、化疗、辅助治疗等，如果治疗及时其中大部分可以得到治愈。但仍然有一部分脊柱结核患者因误诊误治、对化疗药物不敏感等原因导致疾病进展，出现脊柱畸形、神经受压或损害、寒性脓肿形成以及窦道形成等则需要手术治疗［3］。手术的目的主要是彻底清除病灶，包括死骨、坏死椎间盘、脓肿、窦道等，另外神经减压、矫正严重的脊柱后突畸形，目前多数学者认为脊柱后突畸形大于40°才是手术矫正的适应证，我们认为畸形度数不是绝对的，小于40°的后突畸形在病灶清除、神经减压的同时通过内固定器械多可以得到不同程度的矫正。本组通过病灶清除后路钉棒系统矫正脊柱后突畸形矫正率达57.9%，对于晚期脊柱自发融合并严重后突畸形的患者可以选择后路经椎弓根全脊柱截骨矫形术，本组对1例22岁患者行此手术，后突畸形由术前的70°纠正到术后的30°。后突畸形是导致脊髓压迫的原因之一，所以矫正后凸畸形对神经功能障碍的回复也很重要。

手术入路的选择要根据患者病变的部位以及术者的技术优势，目前不少学者主张前路病灶清除植骨融合内固定。但我们认为前路手术解剖复杂、显露困难、手术风险大、一旦复发翻修更为困难，另外在病变部位植入金属内置物对结核的治愈可能存在影响，在上颈椎、颈胸交界处、腰骶椎交界处前方显露固定仍然是一个难点。我们认为后路椎弓根钉棒系统可以起到三柱坚强固定，减轻了前柱即病变部位的应力，有利于植骨融合，可以防止后突畸形加重。但后路椎弓根固定也有其缺点，如一些病变部位需要两个切口才能完成病灶清除及内固定，增加了创伤，另外固定节段多于前路固定。所以两种入路各有利弊，应该根据病变具体情况选择不同的手术方法。

脊柱结核术后复发的比例较高，本组达10.3%，这可能与病灶清除不彻底、患者机体抵抗力差、没有正规化疗等因素有关。彻底清除病灶是防止脊柱结核复发的关键，除清除寒性脓肿、结核肉芽组织、干烙样坏死物质、死骨、坏死的椎间盘外，对于部分被骨质包绕的死腔要刮除彻底，窦道切除不彻底也可能成为复发的原因之一，术中常常见到窦道呈迂曲状，可有多个盲端，容易遗漏，我们常规先在窦道口向内加压注射亚甲蓝染色，避免遗漏盲道，也有利于彻底切除炎性窦道壁［4，5］;经一侧腹膜后或胸膜外显露同侧病变部位相对容易，而对侧的病变多难以显露，彻底清除对侧病灶比较困难，造成复发，所以要根据术前X光片CT扫描结果决定手术入路侧，必要时双侧入路以利于彻底清除病灶。另外术中严密止血防止血肿形成对防止结核复发也十分重要［6］。

［1］Keers RY.Pulmonary Tuberculosis:a Journey down the Centuries.London，Bailliere Tindall，1978.

［2］Bloch AB.Rieder HL Kelly GD，et al.The epidemiology of tuberculosis in the United States.Sem Respir Infect，1989，4:157-170.

［3］Upadhyay SS，Saji MJ，Sell P，et al.Longitudinal changes in spinal deformity after anterior spinal surgery for tuberculosis of the spine in adults.A comparative analysis between radical and debridement surgery.Spine，1994，19:542-549.

［4］金大地，陈建庭，张治，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸椎结核.中华外科杂志，2000，38(12):900-90.

［5］王自立.对彻底治愈脊柱结核病灶及其小相关问题的意见.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8):568-570.

［6］瞿车滨，金大地.正确认识脊柱结核病灶清除手术.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8):565-567.