大剂量甲氨喋呤致口腔不良反应的防护

高秀钦

甲氨蝶呤(MTX)，又称氨甲蝶呤，为抗代谢药物，因其化学结构与叶酸相似，故为叶酸拮抗剂，MTX常规剂量是30～40 mg/m2，大剂量是20 mg/(kg·次)或≥1 g/(m2·次)。大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)长时间作用于肿瘤细胞能克服肿瘤细胞对甲氨蝶呤的耐药性而达到治疗目的。HD-MTX是临床治疗NHL的方法之一。患者在HD-MTX化疗后会出现不同程度的口腔黏膜损伤、骨髓抑制等毒副作用，如果不加强预防、或发生后未进行正确的治疗和护理，不仅会增加患者痛苦和经济负担、影响治疗效果、使患者丧失治疗的信心，甚至导致死亡，因此有效的护理对保证患者安全、顺利完成治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例接受HD-MTX治疗的NHL患者系2007年6月至2011年9月我科住院患者，男24例，女16例，年龄7～63岁。

1.2 口腔不良反应的分度标准 参照WHO抗癌药物不良反应分度标准，将口腔不良反应依轻重反应程度分为5度。0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜红斑、疼痛，不影响进食;Ⅱ度:黏膜红斑、溃疡，疼痛加重，可进食;Ⅲ度:黏膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进流食;Ⅳ度:疼痛剧烈，溃疡融合成大片状，不能进食［1］。

1.3 结果观察 本组患者中，发生Ⅰ度口腔溃疡8例，Ⅱ度口腔溃疡4例，Ⅲ度口腔溃疡2例，Ⅳ度口腔溃疡1例。

2 护理措施

2.1 对护士进行HD-MTX治疗的相关知识培训HD-MTX治疗NHL是我科2007年开展的新治疗方法，在开展本治疗方案前，为了给患者提供正确的护理，对病区全体护士进行了相关知识的培训，使每个护士都能熟练掌握药物的配制、治疗方法、病情的观察、患者的健康教育等护理技能。

2.2 加强患者及其家属有关HD-MTX治疗的知识健康教育护理工作中发现，绝大多数癌症患者在接受HD-MTX治疗前缺乏相关知识，医护人员应该耐心、详细地给予介绍。在对患者实施化疗前，应告知患者及其家属HD-MTX的主要药理作用、治疗过程和可能出现的不良反应、治疗中的配合、有任何不适均要及时告诉医生或护士，以便得到及时的治疗护理等知识。

2.3 口腔不良反应的预防

2.3.1 甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药物，其药理作用特点干扰了黏膜上皮细胞的正常代谢，因此易引起黏膜损伤，其中以口腔黏膜损伤为主。随着甲氨蝶呤使用剂量的增加，血药浓度的增高，口腔黏膜溃疡发生的危险也相应增加，它严重影响患者进食、造成营养缺乏、电解质紊乱，甚至可导致全身性感染而威胁生命，化疗期间口腔黏膜的护理十分重要。对进行HD-MTX化疗患者进行健康教育，指导其避免进食辛辣刺激性和过冷过热易消化的食物、戒烟戒酒，避免口腔黏膜受不良刺激。加强卫生教育，指导患者保持口腔清洁，用软毛刷刷牙，进食前后要漱口，睡前要认真刷牙、漱口，教会患者正确的漱口方法，尽量延长漱口液与口腔黏膜的接触时间，鼓励患者多饮水，保持口腔细胞水分并促使MTX代谢分解从肾脏排出，减轻对黏膜的毒性刺激。每天进行口腔检查，观察黏膜情况。

2.3.2 可根据口腔酸碱度选择有效的漱口液，正常人口腔PH 值6.6～7.1之间［2］。

当PH值至5.0～5.5时不能有效抑制口腔中细菌［3］。在酸性条件下容易出现白细胞溶解，释放出溶媒体酶，导致局部组织损伤［4］，易发生口腔感染和溃疡。PH值在5.0～5.5时可选用碱性漱口液，如5%碳酸氢钠注射液;PH在6.0～7.0时选择朵贝尔溶液、生理盐水进行漱口，但如无条件进行口腔酸碱度检测时，可选择碱性漱口液进行漱口，如碳酸氢钠漱口，6次/d以上，维持口腔正常PH值，避免口腔黏膜持久地受酸性环境影响而导致黏膜受损，利于口腔黏膜修复，同时清除菌斑、抑制致病菌生长，减少口腔细菌定植，保持口腔清洁湿润［5］，能有效地预防口腔感染并发症发生。

2.4 口腔黏膜溃疡的护理

2.4.1 饮食护理 化疗期间给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化的食物，如鱼、瘦肉、豆制品，新鲜蔬菜，水果等。当患者因口腔黏膜溃疡疼痛而不想进食时，应向患者讲解进食的重要性，鼓励其少量多餐，进流食或半流食。对疼痛难忍的患者，可给予生理盐水100 ml加利多卡因0.1含漱，待疼痛减轻后进食，必要时给予静脉高营养支持。

2.4.2 口腔黏膜的护理 ①Ⅰ度口腔溃疡患者加强漱口，保持口腔的清洁，可用生理盐水250 ml+5%碳酸氢钠注射液250混合后，在餐后及睡前进行含漱，每次10 min左右;Ⅱ度口腔溃疡患者，疼痛明显，除使用上述药物，加强口腔护理外，增加生理盐水500 ml加利多卡因0.1 g和维生素B125 mg含漱，促进黏膜修复、愈合、镇痛;对Ⅲ-Ⅳ度口腔溃疡患者，在加强Ⅰ、Ⅱ度口腔溃疡护理的基础上，可给予粒细胞集落刺激因子300 μg加入生理盐水500 ml中和亚叶酸钙100 mg加入生理盐水250 ml中交替漱口［6］。并根据患者口腔溃疡及全身情况选用制霉素片等溶液漱口，防止因溃疡并发厌氧菌或霉菌感染。②对发生口腔溃疡患者，还应根据患者的MTX的血药浓度情况，判断是否MTX蓄积所致，如果是，应加强MTX的解救治疗，也可使用CF漱口。

3 讨论

患者行HD-MTX治疗时，口腔内正常的环境受到破坏，PH值下降，酸性增加，防卫功能减弱，易引起口腔黏膜损伤。针对本组40例大剂量甲氨蝶呤化疗病例中出现或可能出现的口腔不良反应，进行了严密的护理观察，加强漱口，保持口腔清洁卫生，口腔黏膜得到有效保护，减轻和避免了严重并发症的发生，提高了患者的生活质量，保证了患者治疗的顺利进行。

［1］王哲海.肿瘤化疗不良反应与对策。山东科学技术出版社，2002:4-5.

［2］田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学.北京人民卫生出版社，2001:201-202.

［3］王国碧.应用口灵漱口液防治化疗所致口腔炎的护理.四川肿瘤防治，2002，15(1):52-53.

［4］曹伟.患儿手术后口腔PH值的变化与护理对策.解放军护理杂志，2003，20(9):33.

［5］侯英华.白血病合并口腔感染患者口腔pH值变化的探讨.中国实用护理杂志，2006，22(9A):25.

［6］刘晓丽.急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨喋呤化疗后口腔溃疡护理体会。实用诊断与治疗杂志，2006，20(12):926.