护理干预对无张力疝修补术结果的影响

程 艳 (安徽省六安市立医院普外科，安徽 六安 237000)

美国医师Lichtenstein首先于1986年提出了无张力疝修补术的概念［1］，取人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，后经Gilbert和Rutkow等的改进，术式惭趋完臻。此法可克服传统手术中对腹壁正常解剖的干扰，缝合时无张力，有其合理的一面。近年国内纷纷开展这一新术式，证实其确有操作简单、术后疼痛少、恢复快和复发率低等优点［2-3］。目前常用的有平片式无张力疝修补和疝环充填式无张力疝修补术。但疝气修补术一般临床效果良好，但因受患者的年龄、体质、疝气的大小和选择的手术方式、操作以及是否伴有腹内压增高的其他慢性疾病、切口感染等诸多因素的影响，疝气仍有一定的复发率，特别是老年人疝气，更易复发。本研究对行无张力疝修补术后复发的病例进行研究，探讨可能存在的复发原因;找出护理过程中存在的失误及缺陷进行改善;对复发的病例进行无张力疝修补术并给予精心的护理，探讨无张力疝修补术护理的方法及效果，为临床护理干预提供一定依据。

1 临床资料

1.1 一般资料:本研究所选病例875例，其中男857例，女18例，年龄23～83岁，平均47岁。病史最短2个月，最长62年。腹股沟斜疝798例，直疝56例，双侧疝3例。并存慢性阻塞性肺气肿82例，良性前列腺增生103例，慢性便秘25例，2型糖尿病33例，原发性高血压89例。均行无张力疝修补术，有47例术后疝复发。该47例患者均为男性，年龄50～82岁，平均62.3岁，复发时间12月内18例，12～24个月29例。

1.2 结果与分析:875例腹股沟疝患者均接受无张力疝修补术，术后随访1～2年，复发47例;对47例复发进行分析，其中腹内压增高39例，约占83%;修补材料问题3例，占7%;补片感染2例，占4%;并发疾病2例，占4%;手术问题1例，占2%;复发可能存在的原因均在手术及护理过程中，总结护理中存在失误及缺陷进行改善;复发者经过无张力疝修补术及精心护理后均痊愈出院，随访1～2年，未再复发，临床效果满意。

1.3 复发原因分析

1.3.1 腹压增高:由于医护人员对无张力修补的极力推荐和过于信赖，而对此类手术患者的术前教育、术后活动、饮食指导以及出院健康宣教等重视不够，使部分患者忽略了术后对增高腹压疾患的处理，如慢性便秘、过度肥胖、前列腺增生以及咳嗽等。有人认为无张力修补术后的复发80%～85%与高腹压相关［3］。

1.3.2 修补材料:无张力疝修补术目前是治疗复发性腹股沟疝最理想的术式，但应根据缺损大小选择不同的材料手术，否则可再次复发［4］。本组有1例患者内环缺损较大，因错误选用修补材料导致复发，经拆除处理后痊愈，随访2年未再复发。文献报道聚丙烯编织材料10% ～30%会皱缩［5］，也有报道平片过小、卷曲、移位等导致疝修补术后复发问题［6］。

1.3.3 补片感染:虽然极为罕见，但一旦发生，往往意味着手术失败，有时处理也极为棘手。本组2例补片感染者，取出补片，伤口局部引流控制感染后，经再次无张力修补术后患者得以治愈。

1.3.4 手术问题:手术各方面的标准化问题也极为重要［7］。例如疝囊未剥离至腹膜外脂肪处就置入充填物，疝囊未完全回纳至腹腔，使得窗口效应未能完全消失;后壁薄弱或缺损，却用垫片加强前壁;垫片未垫至耻骨联合处;充填物的大小是否与疝囊大小相适宜也很重要，过大不能将压力充分释放，过小不易消除窗口效应;补片未平整地覆盖在腹横筋膜表面以至补片卷曲而致复发;手术医生的经验不足和粗心也是一个重要原因;有的医生未将精索完全游离，有时未找到真正的疝囊，而是将充填物植入到了松弛的腹横筋膜和腹膜之间，以至术后很快复发。

1.3.5 缝合技术:疝复发与缝合技术有一定关系，如缝合网片时过于靠边，网片纤维撕开，可能使网片固定不够牢固可靠。缝合固定网片时如有张力，早期活动可造成网片边缘撕裂并移位。中华外科学会疝和腹壁外科学组在腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案中，强调把网片圆角固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨腱膜组织上。因为若补片不把耻骨面覆盖，就可能导致复发。

1.3.6 并发直疝:一部分复发疝往往并不是“复发”，尤其部分年老体弱患者往往在原发斜疝修补后又发生直疝，笔者认为疝的产生和加重有一种“窗口效应”，一旦缺损或相对薄弱区域产生，腹腔内压力就会向此处聚集，并且压力越来越大，进而形成恶性循环，当锥形充填物植入后，“窗口效应”也随之消失，但腹腔潜在的压力依然存在，一旦有新的缺损或薄弱点出现，即可产生新的窗口效应，并最终导致疝的“复发”。

2 护理干预措施

2.1 心理护理:因需要手术且体内放入人工网片，患者会有恐惧害怕心理，疼痛及怕感染及排斥反应、怕复发、怕手术过程不顺利。护士应耐心解释手术的必要性，同时介绍人工网片的优点与作用原理:①人工网片具有良好的组织相容性，在体内相关蛋白作用下，几分钟即与组织黏合固定;②此方法减少了大量的组织解剖分离工作，克服了传统手术中不合理地将不同解剖层次的组织强行缝合所致局部组织张力过大的缺点，可明显减轻术后疼痛;③网片添时呈网状，能有效分散腹部力量，外加补片或平网片的缝合能加强局部受力度;④网片植入人体，纤维穿过网眼生长，使网片与腹横筋膜融为一体，更能加强损伤部位的强度，减少术后复发;⑤同时减少患者卧床时间，传统术后卧床1周左右，而无张力疝修补只需1～2 d。

2.2 术前准备:吸烟者术前2周开始戒烟。老年人应了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能及有无糖尿病，心功能不全患者首先纠正心功能，有严重慢性支气管炎、肺部感染者应给予雾化吸入或应用抗生素控制感染，血压高者应将血压控制在正常或稍偏高水平。术前1 d常规做好皮肤准备，术前1 d淋浴、更衣，对会阴部、阴囊部位、腹股沟区的皮肤要认真仔细做好准备，避免划破皮肤，以防感染。

2.3 术中配合:保持室内安静，根据医生的要求和手术的需要调节好电刀和灯光。术中严格无菌技术操作，进行皮肤消毒和注射局部麻醉药前要告知患者，巡回护士最好站在患者头侧轻抚患者肩膀和抓住患者手臂给予心理支持，随时询问患者感受，可以询问患者“冷不冷”“痛不痛”“有没有不舒服”等。手术中手术器械应当遮蔽，术中患者是清醒的，对患者的疑问应进行耐心地详细解答，要随时注意其情绪变化，及时进行安慰和鼓励，可以聊一些患者感兴趣的话题，也可以放一些轻柔的音乐来转移其注意力，使患者心情放松，主动配合手术，保证手术顺利完成。供应台上一切所需物品，认真做好术中手术敷料、缝针及器械的清点查对工作并记录。

2.4 术后护理:密切观察生命体征变化，根据医嘱适当应用沙袋压迫切口2～4 h，以利止血及补片与组织贴合，观察切口渗血情况，保持会阴部清洁干燥，防止切口感染，观察阴囊有无积液，有无水肿、血肿。由于手术创伤小，伤口渗出少或无渗出，术后6～8 h即可下床活动，如轻微运动、行走、下床排便等;术后6 h即可饮水，进流质饮食，术后第1天即可进半流质饮食，术后第2天即可进普食。

2.5 术后并发症的观察和护理:防止腹内压升高术后剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高，不利于伤口愈合。因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽;指导患者在咳嗽时用手掌按压保护伤口，以免缝线撕脱造成手术失败;保持大便通畅，便秘者给予通便药物。切口感染是疝复发的主要原因之一，术后需应用抗生素，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染;若发现敷料污染或脱落，应及时更换，注意观察体温和脉搏的变化及切口有无红肿疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。

3 讨论

术前需注意有无存在腹内压升高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难或腹水应先期处理。积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等，吸烟者在术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒。鼓励患者多饮水多吃粗纤维食物，以保持大便通畅。术前晚灌肠清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。在首次手术时应尽量做到精细解剖，严格正常解剖层次对合。缝线选择具有一定张力的不吸收合成线。术中严格无菌操作，预防性使用有效抗生素。术后沙袋压迫切口，协助止血。早期床上活动，避免因麻醉造成的胃肠功能障碍而导致腹胀进一步加重，进食富含纤维素的水果、蔬菜等预防便秘。术后若有急性尿潴留的应及时导尿，术后若有慢支、阻塞型肺气肿等肺部基础疾患者，应鼓励患者积极排疾，以免因坠积性肺炎而加重肺部基础疾病。对于营养差的患者和高龄患者应注意补充蛋白质和维生素等营养物质。

无张力疝修补术后患者下床活动早，肠蠕动恢复快，禁食时间短，可预防肺部感染、食欲差、尿潴留等各种护理并发症，并且早期饮食营养为增加机体抵抗力，促进切口愈合提供了保障。人们常说“三分治疗，七分护理”，手术护士的精心护理才能确保手术顺利进行，患者满意。腹股沟疝无张力修补术后复发率虽然不高，但复发原因较多［8］，应引起临床重视，回顾本组病例，笔者认为，规范各项手术操作，重视围手术期护理，是降低术后复发的关键。

［1］Litchtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157(2):188.

［2］唐健雄.从腹股沟解剖谈行腹股沟疝无张力修补术的必要性［J］.中国实用外科杂志，2001，21(2):66.

［3］Fitzgibbons RJ，Amid PK，Corbitt JD，et al.Operative repair of inguinal heniarepair［J］.Henia，2003，7:141.

［4］张 伟.复发性腹股沟疝治疗的探讨［J］.中国新医药，2003，2(3):38.

［5］唐健雄.无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素［J］.临床外科杂志，2006，14(11):686.

［6］周太成，陈 双，周 军，等.无张力疝修补术后腹股沟疝复发原因及再手术方法探讨［J］.临床外科杂志，2006，14(11):706.

［7］韦 伟.腹股沟疝无张力修补术标准化的若干问题讨论［J］.腹部外科，2004，17(1):13.

［8］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1278.