早期肠内营养对胃癌患者术后情况的影响

周绍荣 焦兰农 姚建根 毛 跃

胃癌患者大多存在不同程度的营养不良，导致患者各脏器的储备和免疫功能下降，亦使患者对手术的耐受性下降，成为影响术后恢复的重要原因之一。近年来，早期肠内营养(EEN)作为1种重要的营养支持方式，在临床上得到了广泛应用。本研究旨在观察不同营养支持方式对胃癌患者术后营养状况和术后病情恢复的影响，以寻求更合适的术后营养支持方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院普外科2005年1月至2011年12月收治的73例进展期胃癌患者，其中男性47例，女性26例，中位年龄55.3(45～75)岁。随机分为3组:肠外营养(PN)组23例，早期肠内营养(EEN)组32例和对照组18例。以上病例心、肺、肝、肾功能均正常，排除糖尿病等代谢性疾病或免疫功能不全。

1.2 营养支持方式

PN组:术中由麻醉师经颈内静脉留置中心静脉导管，术后第2天经颈内静脉输注中/长链脂肪乳剂(力保肪宁)、复方氨基酸注射液(20AA)等，持续7～10天后，逐渐过渡至经口饮食。EEN组:术后第2天经胃十二指肠营养管缓慢滴注肠内营养制剂(能全力)，总量逐渐增加，通过输液泵控制温度在38℃，速度3 ml/min，持续7天;每天用温生理盐水冲洗营养管1～2次，以保持营养管内的清洁，特别是在气温较高时，可以防止残余的营养液在营养管中发酵，诱发肠道感染及腹泻［1］。对照组:术后常规补液，以葡萄糖为主。各组均予常规补液，补充电解质、维生素和微量元素。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 每天监测患者生命体征，观察并记录肠鸣音恢复和肛门排气时间。

1.3.2 营养指标 ① 术前1天和术后第8天测量患者体重;②于术后第1天和第8天清晨空腹抽取静脉血测定血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平及淋巴细胞计数，并进行营养支持前后比较及组间比较。

1.3.3 卫生经济学指标 统计各组营养支持日均费用及术后住院天数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包处理。计量资料以均值±标准差()表示，各指标治疗前后比较采用t检验，组间比较采用方差分析。

2 结果

2.1 肠道功能恢复情况

EEN组肠鸣音恢复时间及肛门排气时间明显短于PN组和对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 营养指标

术后第8天3组患者体重均较术前下降，其中对照组下降幅度较大(P＜0.05);而EEN组和PN组下降幅度较小 (P＞0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。EEN组和PN组患者血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平术后第8天均较术后第1天明显升高，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第8天EEN组患者淋巴细胞计数明显升高，且明显高于PN组和对照组 (P＜0.05)，见表2。

2.3 卫生经济学指标

营养支持日均费用PN组最高，EEN组最低，对照组低于PN组;EEN组和PN组术后住院天数短于对照组(P ＜0.05)，见表3。

表1 各组胃癌患者术后肠道功能恢复情况()

表1 各组胃癌患者术后肠道功能恢复情况()

注:与对照组比较，★为P＜0.05;与PN组比较，△为P＜0.05

组别 例数 肠鸣音恢复时间(h) 肛门排气时间(h)23 46.7 ±5.3 78.3 ±10.4 EEN 组 32 32.9±6.6★△ 55.6±6.7★△对照组PN组18 47.6 ±7.2 81.2 ±11.7

表2 各组胃癌患者术后营养指标情况

表3 各组胃癌患者卫生经济学指标情况()

表3 各组胃癌患者卫生经济学指标情况()

注:与对照组比较，★为P＜0.05;与PN组比较，△为P＜0.05

组别 例数 营养支持日均费用(元) 术后住院时间(d)PN 组 23 287.3 ±31.3 12.7 ±4.6★EEN 组 32 74.9 ±13.5△ 11.2 ±3.9★对照组 18 163.7 ±24.6△16.3 ±5.1

3 讨论

2010年，美国肠内肠外营养学会(ASPEN)将营养不良定义为:“一种急性、亚急性或慢性的营养状态，表现为伴或不伴有炎性活动、不同程度地营养过剩或营养不足，其结果是机体组成改变或器官功能下降”［2］。营养不良损害机体组织、器官的生理功能，降低机体免疫功能以及对疾病和应激反应的抵抗力，增高并发症发生率和病死率，延长住院时间，影响患者的预后［3］。

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，中晚期病例占很大比例。患者术前多有饮食不规律、代谢异常和肿瘤消耗等情况发生，因此极易出现营养不良，大多数进展期患者处于负氮平衡状态。因此，营养支持是胃癌患者术后重要的辅助治疗措施。

在营养支持方式上，既往以禁食、常规单瓶补液为主，少数经济条件较好的患者行肠外营养(PN)支持;PN方便可靠，胃肠道反应少，患者易接受，但费用较贵。近年来研究发现肠内营养(EN)时营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部营养和刺激作用，可促进肠上皮细胞的生长、修复，有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌异位，减少肠源性感染。肠内营养亦可刺激胃肠液和胃肠激素分泌、增加肠蠕动和内脏血流，有助于胃肠道黏膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，维持肠道免疫功能，保持肠道生物屏障功能［3］。因此EN被视为外科临床营养支持或治疗的首选［4］。

对于EN的开始时机，大多强调及早进行营养干预，虽然对“早期”的界定仍无一致意见，但大多临床医师同意手术后24～48 h开始肠内营养［5］。Lewis等［6］报告:小肠功能通常在术后6～12 h即开始恢复。这给早期肠内营养提供了理论依据。2009美国肠外肠内营养学会/美国重症医学会(ASPEN/SCCM)营养支持指南建议术后24～48 h即可开始EN，并且指出，没有肠鸣音或未排气排便并不能成为不开展EN治疗的原因(B级)［7］。本研究显示:EEN组术后第8 d的总白蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均较术后第1 d明显增高，且与对照组比较差异具有统计学意义;EEN组患者营养支持后淋巴细胞计数显著升高，说明EEN能提高患者的免疫力。另外本研究资料表明:EEN组肠鸣音恢复时间和肛门排气时间分别为(32.9±6.6)h和(55.6±6.7)h，明显短于PN组和对照组，说明术后早期给予肠内营养，通过对肠道早期刺激，能促进肠功能的恢复，与刘骅等［8］研究一致。

3组患者的营养支持日均费用和住院时间，以EEN组最低，与对照组比较差异具有统计学意义。故从降低患者医疗费用、解决就医贵的角度考虑，EEN具有更高的效价比。

综上所述，对胃癌患者术后早期肠内营养支持，更有利于消化道营养的吸收和利用;更好地改善患者术后的营养状况;对肠道和免疫功能的恢复更有利;更有利于促进患者恢复，是胃癌患者术后合适的营养支持方式。

［1］夏建国，张 颖.食管癌术后早期肠内营养治疗体会〔J〕.实用癌症杂志，2010，25(3):315.

［2］Mueller C，Compher C，Ellen DM，et al.A.S.P.E.N.Clinical Guidelines:Nutrition Screening，Assessment，and Intervention in Adults〔J〕.JPEN，2011，35(1):16.

［3］ 吴国豪.当代临床营养治疗的挑战与机遇〔J〕.中国实用外科杂志，2012，32(2):104.

［4］黎介寿.肠内营养一外科临床营养支持的首选途径〔J〕.中国临床营养杂志，2003，11(3):171.

［5］ 于健春.围手术期营养支持合理优化选择〔J〕.中国实用外科杂志，2012，32(2):110.

［6］Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding cersus"nil by mouth"after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕.BMJ，2001，323(7316):773.

［7］Stephen A，McClave，Robert G，et al.Guidelines for provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ⅲ patient:society of critical care medicine(SCCM)and american society for parenteral and enteral nutrition(ASPEN)〔J〕.J Parent T En Nutr，209，33(3):277.

［8］刘 骅，凌 伟，沈志勇，等.谷氨酰胺强化肠内营养对全胃切除术后营养及免疫功能影响的研究〔J〕.中国实用外科杂志，2010，30(11):938.