卫生总费用评价指标在地区级卫生政策分析中的应用

满晓玮 蒋 艳 赵丽颖 周宇琼 程 薇

北京中医药大学 北京 100029

·卫生筹资·

卫生总费用评价指标在地区级卫生政策分析中的应用

满晓玮❋蒋 艳 赵丽颖 周宇琼 程 薇

北京中医药大学 北京 100029

卫生总费用核算工作的重点不仅是产出核算结果，而且要应用核算结果进行政策分析。传统分析指标基本能够分析出本地区卫生事业发展过程中取得的成绩和存在的主要问题，但仍有不足。在政策分析时，需要加强对卫生总费用非常规评价指标的使用。在使用卫生总费用评价指标进行分析时，建议应采用对比的方法，关注指标间的相关性，对重点问题可开展专题研究，并与国家卫生服务总调查的数据结合使用。

卫生总费用；评价指标；卫生政策分析

卫生总费用是衡量卫生事业的宏观指标，能够反映一个国家或地区在一定社会经济条件下，全社会卫生保健资金的投入规模和力度，以及全社会对人类健康的重视程度［1］，同时，卫生总费用核算的结果可以应用于卫生筹资、卫生资源配置、卫生资金使用、医疗保障体系覆盖等方面政策制定和实施情况的评价，是与卫生政策有关的基础性研究之一。卫生总费用核算工作并非一种形式，而是能够真正应用到卫生政策分析中，为卫生政策制定和调整服务。因此，将卫生总费用核算结果科学准确的应用于卫生政策分析是卫生总费用核算工作的重要内容之一。

我国各地区人口、经济、社会文化差异较大，卫生政策制定和实施情况也不尽相同。因此，地区级卫生总费用核算工作除了与国家级核算有相同特点之外，还需要充分结合本地区特点进行政策分析。［2］目前，我国地区级卫生总费用核算工作已经全面推开，各省采用来源法和机构法基本能够完成本地区卫生总费用核算。本文对我国卫生总费用评价指标在地区级卫生政策分析中的应用进行了总结与分析，并结合北京市卫生总费用核算研究工作的实践提出建议。

1 传统评价指标特点及存在的问题

本文将卫生总费用评价指标分为两类:传统指标和非传统指标。传统指标指的是目前国内广泛使用的指标，包括卫生筹资水平分析、卫生筹资构成分析、卫生筹资变化趋势分析、卫生费用机构流向构成分析等（表1）。

表1 传统卫生总费用评价指标

1.1 指标特点

1.1.1 在国内具有广泛的适用性

传统的卫生总费用分析指标是相关研究机构在考虑了卫生总费用核算框架并结合国内卫生政策分析工作需要而提出的，经过我国20年卫生总费用核算工作的实践检验，这套指标具有广泛的适用性，是卫生总费用核算结果应用于政策分析时的首选指标。

1.1.2 具有较强国际间和省际间可比性

卫生总费用是国际间通用的宏观卫生评价指标，我国传统的卫生总费用分析指标以国际通用的卫生总费用核算准则为基础结合我国卫生总费用核算工作实践而建立的。由于各地区均使用这些指标对本地区卫生问题进行研究分析，并且其中多数指标也为全球其他国家广泛使用，因此，其国际间和省际间可比性很强，将更有利于保证政策分析结果的准确性。

1.1.3 在卫生政策分析中发挥了重要作用

从各地实践看，卫生总费用核算结果在卫生政策分析方面发挥了重要作用。各地区通过使用传统分析指标，基本能够分析得出本地区卫生事业发展过程中取得的成绩和存在的主要问题，为推进各地区卫生事业的发展和医疗体制改革提供科学的数据参考。

1.2 存在的问题

传统评价指标具有普遍的适用性和可靠性，但对于不同地区来说，卫生政策有不同程度的差异，传统评价指标不能完全满足各地不同情况的具体和深入分析。即使是同一地区，在医疗卫生体制的不断调整和改革过程中，新的问题会不断涌现，对指标也提出了新的要求。因此，卫生总费用不能局限于传统指标的使用，需对分析指标进行进一步的挖掘和利用。

2 卫生总费用非传统评价指标的应用

除传统评价指标外，还有一些指标已经出现在国家级或少数地区的卫生总费用核算研究报告中，使用这些指标的分析效果也较好，但从全国范围来看，这些指标的使用率仍较低，对此类指标仍需加强使用（表2）。

表2 卫生总费用传统和非传统评价指标体系

2.1 居民就医负担评价指标

居民就医负担评价指标包括人均个人现金卫生支出占人均消费性支出（人均生活消费支出）的比重和人均个人现金卫生支出占人均可支配收入（人均纯收入）的比重，这两个指标目前在国家级和少数地区卫生总费用核算研究报告中曾得到使用［4-6］，分别从消费负担和支付能力两个角度进行分析，基本能够反映出居民个人的就医负担。

一般来讲，较低的居民就医负担能够说明卫生筹资公平性较好。与人均卫生总费用这一传统指标相比，上述两个指标仅考虑卫生筹资来源中与就医负担相关的个人现金卫生支出部分，能够比较清晰的反映个人就医情况；与个人现金卫生支出占卫生总费用比重这一传统指标相比，这两个指标能够反映出个人现金卫生支出在居民收入或支出中的比例，避开了不同地区卫生筹资水平、经济水平对就医负担评价结果的影响。

从支付角度来看，2011年我国城镇居民人均个人现金卫生支出占人均消费性支出的比重为5.36%，最高为黑龙江（8.17%），最低为上海（3.25%）；农村人均个人现金卫生支出占人均生活消费性支出的比重为8.37%，最高为吉林（12.7%），最低为西藏（2.4%）。从收入角度来看，2011年我国城镇居民人均个人现金卫生支出占人均可支配收入的比重为3.73%，最高为黑龙江（6.27%），最低为西藏（2.23%）；农村人均个人现金卫生支出占人均纯收入的比重为6.26%，最高为陕西（10.61%），最低为西藏（1.34%）。地区间居民就医负担差异较大。［4，7］

2.2 广义政府卫生支出占国内生产总值的百分比

广义政府卫生支出为国际卫生总费用核算口径，主要包括国内核算口径中的政府卫生支出和社会医疗保险支出，而以税收或社会医疗保险或两者结合为主要筹资方式是实现全民健康覆盖的重要保障［8］，只有政府为没有能力缴费的人承担卫生费用时，才能实现全民覆盖，因此广义政府卫生筹资的力度能够在一定程度上反映该地区卫生筹资的公平性。有研究认为，对于广义政府卫生支出占GDP的比重不足5%～6%的国家来说，实现全民覆盖比较困难。［9］

2011年我国广义政府卫生支出占GDP的比值仅为2.88%［4］，北京市为3.98%［7］。整体来看，我国广义政府卫生筹资水平与目标差距尚远，并且地区间差异较大。

2.3 城乡卫生筹资分析指标

城乡卫生筹资分析指标包括城乡卫生总费用、城乡人均卫生总费用、城乡居民就医负担等指标，该类指标既能够反映我国城乡二元经济结构下的城乡卫生筹资公平性，又能反映本地区城镇化在卫生领域的进程。虽然城乡卫生筹资的核算隶属于卫生总费用的核算体系，但也有一套自己特有的指标体系，此类指标在卫生政策分析中的应用对核算人员和研究人员提出了较高的要求。

2.4 卫生总费用在次省级的区域流向构成

对于省级核算来说，次省级的区域流向构成指的是卫生总费用在本省内不同地市的流向构成，对于市级核算来说，则是指卫生总费用在本市内不同区县间的流向构成。本指标可用来分析本地区内的卫生发展是否均衡，发现各地市、区县存在的主要卫生问题，可用于政府对本地区内区域卫生工作的绩效考核。

卫生总费用在次省级的区域流向构成可从来源法和机构法两个角度进行核算，均可采用全国统一的核算模板。但在进行区县级卫生总费用来源法核算时，并非一定要完成政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出三者的全部核算，而应综合考虑区县级卫生总费用社会卫生支出和个人现金卫生支出核算的可行性和实际应用价值，进行一定的取舍。一般情况下，市级卫生总费用的区县流向能够反映出来源法中政府卫生支出的流向构成和机构法的流向构成。

3 讨论与建议

3.1 采用对比的方法分析本地区卫生发展的问题

由于单一指标仅能说明现状问题，很难进行深入的分析，而对比的方法能够更有效的找出本地区卫生事业所处的水平以及发展中存在的问题。具体的对比对象可以使用各类政策目标、本地区历史数据、其他地区发展变化趋势、同一时期其他地区数据等。

3.1.1 以普遍认可的或官方的政策目标为基础，确定本地区卫生发展目标

用于对比的政策目标应是国内外普遍认可的或官方提出的目标，将本地区的卫生总费用核算结果与政策目标对比，可以确定本地区卫生事业发展的目标。［10-14］表3列出了近年来国内外普遍认可的卫生发展目标。

表3 国内外普遍认可的卫生发展目标

3.1.2 以历史数据为基础，分析本地区卫生发展趋势

与本地区卫生总费用核算的历史数据对比，能够分析本地区卫生事业的发展趋势，是否是按既定方向前进，以及本地区的卫生政策是否起到了应有的作用。这需要完成本地区卫生总费用时间序列的核算。

3.1.3 与其他地区对比，发现本地区卫生发展的优势和不足

将本地区与其他地区同一时期的数据对比，也可以将本地的发展趋势（如年平均增长速度等）与其他地区对比，以确定本地区在全国或世界范围内相同经济发展水平地区中卫生事业发展所处的水平，并找到本地区与其他地区的差异，甚至通过进一步的分析，找到本地区卫生事业发展的合理水平和速度。

3.2 关注指标间的相关性

由于部分指标间可能存在各种形式的相关关系，仅使用单一指标进行政策分析时，有时可能会出现结果解释不全面的现象，进而提出的政策建议也可能有一定偏差。因此，可以将几个指标结合起来，从多个角度对某一现状进行分析，从而提出更加合理准确的政策建议。两个指标的结合可以采用二维象限图的形式，需要注意的是两指标的结合也并非能够完美解释本地区的卫生问题，仍需视具体情况进行更加深入的分析。

3.2.1 原点在（0，0）点的象限图

此类象限图在国家级卫生总费用政策分析中适用分析两个指标的线性相关关系［4］，如分析卫生总费用与地区GDP的关系。不同国家和国内各地区卫生总费用的核算结果也表明，人均卫生总费用与人均GDP有近乎线性相关的关系。2011年地区级卫生总费用核算结果表明，北京市人均卫生总费用达4 841.29元，远高于国内其他地区，如此高的筹资水平是否给整个社会带来了过大的负担？取各国人均卫生总费用作X轴、人均GDP作Y轴，将发现北京市在目前经济发展水平下，人均卫生筹资仍处于正常水平（图1）。

图1 不同国家和地区人均GDP与人均卫生总费用关系

3.2.2 原点在各地区平均水平的象限图

当实际核算结果显示两个指标无明显线性相关关系时，也可能存在其他关系，如一指标水平会影响另一指标发展趋势或理论上两指标应存在一定线性相关关系，此时可以使用原点在各地区平均水平的象限图进行分析，如人均卫生总费用的增长速度会影响到人均卫生总费用未来的发展趋势。北京市2011年人均卫生总费用虽然处于非常高的水平，但结合考虑人均卫生总费用的增长速度可以看出，北京市人均卫生总费用的增长速度较低，如果保持此发展趋势，北京市人均卫生总费用与其他地区的差距将逐渐缩小（图2）。

图2 我国不同地区人均卫生总费用及其增长速度关系

原点在各地区平均水平的象限图将各地区划分为4个类型:位于第一象限的地区，人均卫生总费用较高，其增长速度也快；位于第二象限的地区，人均卫生总费用较低，但增长速度快；位于第三象限的地区，人均卫生总费用低，增长速度也慢；位于第四象限的地区，人均卫生总费用高，但增长速度慢。位于第一、三象限的地区，人均卫生总费用与其他地区的差距有加大的趋势，位于第二、四象限的地区则有相反的趋势。

不同指标的结合可以给出不同解释，若将人均卫生总费用换成正向指标，则本地区处于第一象限是希望见到的结果，即现状指标高于平均水平且增长速度也高于平均水平，指标结果将会越来越大；反之，负向指标则希望居于第三象限，因为现状水平较低且处于低速发展状态，指标结果将越来越小。

再如人均政府卫生支出理论上应与地区人均财政支出水平协调一致。北京市结合区县卫生总费用核算的特点，分析了各区县在不同财政收入水平下对卫生的投入力度。处于第一、三象限的区县，其卫生投入符合财政收入的水平；处于第二象限的区县，相对于其财政收入来说，为卫生投入的力度更大；处于第四象限的区县，相对于其财政收入来说，为卫生投入的力度不高（图3）。需要注意的是，仅象限图的数据难以给出哪种投入模式更好的结论，单以此为依据的区县卫生工作考核结果仍缺乏一定的说服力，还应结合各区县的人口特征和卫生工作的产出，如人群的年龄性别构成、人群健康状况的改善、医疗卫生服务的可及性等进行分析。

图3 北京各区县人均财政收入与政府卫生支出关系

3.3 对于卫生总费用常规核算结果难以解释的问题，可以根据需要开设专题研究

各地区在进行卫生总费用核算结果深入分析的过程中，对部分无法解释的核算数据，应进行专题研讨，对数据结果进行深入挖掘。如北京市针对来源法与机构法核算结果差异很大的现状，曾开展了外来就医、购药的大型现场调查；浙江省针对企业办医数量多、规模大、常规统计数据不准确的现状，曾对企业办医开展了大规模的调查。以上调查结果均补充解释了卫生总费用的核算结果，使其在应用于卫生政策分析时更加准确可靠。

3.4 与国家卫生服务调查的数据结合

国家卫生服务调查每5年开展一次，早期每省仅抽样2～3个市、县，在国家级和省级相关研究中，已经将国家卫生服务总调查数据结果与卫生总费用核算结果结合起来，对本地区的卫生筹资公平性与灾难性卫生支出进行了分析。将二者结合使用将是值得深入研究的内容之一，北京市曾结合国家卫生服务总调查的结果试图分析外来就医对核算结果的影响程度［15］，但由于早期的调查抽样数量较少，有一定的局限性，结果准确性有待进一步分析。在即将开展的第五次国家卫生服务调查中，越来越多的地区采取扩大抽样的方法以弥补数据量的不足，调查结果也将越来越合理可靠。

［1］程晓明，罗五金，刘国祥.卫生经济学［M］.北京:人民卫生出版社，2012.

［2］万泉，翟铁民，张毓辉，等.我国地区级卫生总费用比较分析［J］.中国卫生经济，2013，32（1）:10-12.

［3］柴培培.天津市卫生筹资的收入再分配效应研究［D］.北京:北京中医药大学，2012.

［4］卫生部卫生发展研究中心.2012中国卫生总费用研究报告［R］.北京，2013.

［5］汤斐斐，张宇，赵晨晨，等.基于卫生总费用的城乡居民医疗健康差距探析［J］.安徽医学，2013，34（3）: 354-356.

［6］杜颖，周良荣，王莹，等.湖南省卫生费用投入及分配的公平性分析［J］.中国卫生经济，2013，32（6）: 30-33.

［7］北京市卫生局.北京市卫生总费用核算研究报告［R］.北京，2012.

［8］WHO.亚太地区卫生筹资战略（2010～2015）［R］.北京，2010.

［9］WHO.2010年世界卫生报告卫生系统筹资——实现全民覆盖的道路［R］.北京，2010.

［10］高倩倩，卞卫英，于风华，等.1998-2010年山东省卫生总费用筹资状况分析［J］.中国卫生经济，2013，32（2）:57-59.

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［15］董佩.北京市卫生总费用来源法与机构法核算与平衡［D］.北京:北京中医药大学，2011.

Applying the evaluation indicator of total health expenditure to the policy analysis of the regional health expenditure

MAN Xiao-wei，JIANG Yan，ZHAO Li-ying，ZHOU Yu-qiong，CHENGWei
Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

The emphasis of total health expenditure accounting is not only to produce the accounting outcome，butalso to apply its outcome to policy analysis.Traditional analysis indicators can basically analyse themain achievements and problems of regional health development.However，they also have some disadvantages.Therefore，new indicators like non-traditional indicators，and comparison analysismethod focusing on the correlation among indicators should be used，and special research combining with the result of national health survey can be conducted in future health policy analysis.

Total health expenditure；Evaluation indicator；Health policy analysis

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.008

2013-09-16

2013-11-10

（编辑 赵晓娟）

北京中医药大学卫生服务与卫生经济研究创新团队（2011-CXTD-17）；北京市卫生局“北京市卫生总费用核算研究”项目

满晓玮，女（1980年—），博士研究生，讲师，主要研究方向为卫生总费用核算、卫生经济政策。E-mail:manxw＠126.com

程薇。E-mail:cwei214＠vip.sina.com