经颅多普勒超声、磁共振血管成像及数字减影血管造影在脑血管病诊断中的应用价值

周宁，缪小燕，朱立祥

(东南大学医学院附属南京同仁医院介入放射导管室，江苏南京 211102)

脑血管病严重威胁人类生存及生活质量，是造成人类死亡和致残的重要原因。明确脑血管病的危险因素、客观评价脑血管病变，积极采取有效的预防措施或减轻不良因素的影响，对降低脑血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率有重要意义。目前，人们对脑血管病的诊疗越来越重视。现代影像技术对脑血管病的诊断包括经颅多普勒超声(TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)［包括磁共振动脉成像(MRA)及磁共振静脉成像(MRV)］、CT血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)，而各项检查手段的作用却又不尽相同。本研究通过比较分析TCD、MRA与DSA在脑血管病诊断上的一致性和差别，探讨它们在脑血管病诊断中的价值，探求诊断脑血管疾病全面、有效的方法，以便在临床工作中更加有效地选择诊断手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为2010年4月至2011年12月南京同仁医院收治的同期经过CTA和(或)TCD、MRA、MRV检查的脑血管疾病住院患者28例，男21例，女7例，年龄28～72岁，平均49.32岁。其中21例患者行TCD检查，26例行MRA/MRV检查。脑梗死12例(其中合并脑出血1例)，蛛网膜下腔出血4例(其中外伤性1例)，脑动脉硬化1例，头痛5例，颅内动脉闭塞(血管炎)1例，颅内静脉窦血栓形成1例，颈动脉狭窄1例，慢性脑供血不足2例，后循环缺血1例。

1.2 方法

TCD检查采用北京鑫悦琦科技JYQTCD-2000型TCD仪，探头为2或4 MHz，常规予病人经颞窗探测双侧大脑前、大脑中、大脑后动脉(ACA、MCA、PCA)，经枕窗探测左右椎动脉(VA)、基底动脉(BA)的血流频谱，计算出各血管的平均血流速度(Vm)、收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、搏动指数(PI)，结合频谱形态分析侧支循环改变。通过血流动力学异常及血流频谱、血管杂音间接判断血管病变的程度。诊断标准及采样标准均参照文献［1］。血管狭窄标准:颈动脉系统Vm＞120 cm·s－1，或收缩期峰值血流速度＞160 cm·s－1，伴涡流、杂音以及频谱形态改变、低频增宽;VA-BA系统Vm＞80 cm·s－1，伴涡流或杂音，收缩期峰值流速＞100 cm·s－1;或两侧同名血管血流不对称差别＞20%。若年龄在60岁以上，则上述Vs和Vm标准降低10～20 cm·s－1。血管闭塞标准:主要血管［MCA、颈内动脉(ICA)、颈总动脉(CCA)］信号消失，附近血管血流信号存在;血管远端血流减慢，搏动指数降低;波形圆钝;有侧支循环形成。

MRA、MRV应用美国GE公司的 MR Signa 1.5 T扫描机:常规进行 T1W1、T2W1、DWI序列扫描以及血管成像。

DSA检查应用Philips数字减影血管造影系统FD 20，以Seldinger技术从一侧股动脉穿刺插管行主动脉弓、双侧CCA、双侧ICA、VA造影。观察各血管的血流速度、方向、充盈形态、以及相关血管的功能状态。诊断标准参照文献［2］，将病变血管分成轻度(＜50%)、中度(51%～75%)、重度(＞76%)狭窄及完全闭塞。

2 结 果

TCD显示颈动脉严重狭窄或闭塞者表现为血管内血流速度明显降低，血管PI降低;频谱形态改变，表现为舒张期抬高，呈低搏动。ICA颅外段严重狭窄或闭塞者表现为峰值流速及舒张末期流速均降低。MRA/MRV显示成像血管管径变化及信号高低不等。DSA显示血管病变处管径变小，严重狭窄远端血流速度减缓;如有闭塞则造影剂不能通过，远端血管不能显影。

DSA检查阳性25例，其中TCD检查21例，阳性17例，敏感性为87.5%，特异性为77.78%，总符合率为71.43%;MRA/MRV检查26例，阳性24例，敏感性83.33%，特异性95.24%，总符合率80.77%。

本组中TCD假阴性2例DSA造影显示血管病变较轻，狭窄处尚未造成明显血流动力学改变;TCD假阳性4例经造影检查无血管结构改变。本组中6例患者MRV显示颅内静脉窦异常可能，经DSA检查静脉窦形态均与MRV相符但仅有1例显示存在血液回流异常。1例ICA起始段及VA V1段狭窄患者，因扫描范围限制MRA未显示。对于狭窄血管病变程度的判断，MRA/MRV与DSA略有差异，除1例ICA远端闭塞侧支代偿形成患者MRA表现为同侧MCA闭塞、ACA重度狭窄，多数情况下MRA/MRV对狭窄性血管病变的程度有所夸大，易高估狭窄率。有1例外伤性蛛网膜下腔出血患者为外伤性BA夹层动脉瘤，其DSA仅显示BA上段纤细狭窄、内壁毛糙而无明显“双腔征”，结合动态颅脑MRA明确诊断。

3 讨 论

TCD检查主要通过观察脑血管的血流方向、频谱形态，测量并计算所检查血管的VS、Vd、Vm和PI等血流动力学参数。由于TCD测血流速度仅取血管不同深度的几个点而不能全面观察整个血管的血流动力学情况，因此对于TCD结果，要将间接指标即脑血流参数与间接指标脑血流图谱形态相结合来判断。如某一支血管狭窄或闭塞时，通常不仅该病变血管的血流状态有相应的改变，其相邻或其他相关血管同时也有相应的血流动力学改变，且血管狭窄超过50%方可发现。当一侧MCA闭塞后，同侧ACA和(或)PCA血流速度亦代偿性增快，有时会误把高流速的侧支循环诊断为狭窄动脉。而且临床实际中，脑血管病往往很少有单支孤立病变，如MCA狭窄的同时ACA的狭窄TCD常不易发现，因为单纯MCA狭窄也伴有ACA血流代偿性增快，这就给TCD检查结果的判断增加了难度。总之TCD是建立在血流动力学基础上的血管功能评价，对于病变程度较轻尚未对血流动力学造成明显影响的病变易漏诊，而对血管功能异常(如痉挛)尚未有明确器质性病变者，亦能很好反映。只有检查者有足够的操作经验，结合读取结果的严谨态度、患者的临床表现及其他辅助检查，才能对脑血管病作出准确的判断。

MRA/MRV是一种流动相关增强效应成像技术，其对血流速度的改变敏感，且对血管形态变化的敏感性较高，能更早、更清晰地显示病灶，较准确地反映血管病变。MRA除对显示前交通动脉和后交通动脉的敏感性和特异性稍低外，对显示ACA、PCA、BA和ICA的敏感性和特异性均较高，但该检查仅能反映静态轮廓，无法从血流动力学上反映血管的功能状态，对侧支循环的开放和血流灌注情况的判断相对不够敏感。此外MRA常规的扫描范围有限，如脑血管成像时无法发现颈动脉起始部、分叉部以及VA起始部病变。文献显示，MRA对动脉瘤的敏感度为55%～93%，变化范围较大是与动脉瘤大小高度相关。当动脉瘤≥5 mm时，MRA的敏感度高达85%～100%;而当动脉瘤 ＜5 mm 时，其敏感度则降至 56%［3］。Schwab 等［4］在133例患者中进行了MRA和DSA对照检查，发现其中59%的病例MRA与DSA结果显著不同，在38%的MRI上颅内动脉瘤阳性病例中，DSA检查完全正常，并无动脉瘤显示。

脑DSA可以动态、全面、客观地观察脑血管的血流、变异、侧支代偿、Willis环情况和计算狭窄率［5］，不仅可以直观显示血管病变结构改变，同时可以显示血管的功能代偿，长期以来一直被认为是脑血管病检查的“金标准”。但由于是血管内成像，仅显示病变中可充盈部分即管腔内没有血栓的部分，故对一些轻度非偏心性血管狭窄等病变容易漏诊。本组中1例BA外伤性夹层动脉瘤患者，颅脑MRA显示出动态血管夹层动脉瘤以及假腔内血栓形成的变化过程，DSA仅显示BA管壁稍毛糙管腔稍细，未见明显动脉瘤显影。分析原因可能为动脉夹层内已经形成血栓而无异常血流所致，故脑血管疾病的诊断应综合分析，不能盲目依靠所谓的“金标准”。DSA可以动态显示血流从动脉期、实质期到静脉期的变化过程，常可以发现一些较小的血流及血管病变，如纤维血管瘤、海绵窦漏等。

TCD是依靠血流动力学原理，侧重血管功能，虽然不能定量测量脑血流，但能反映脑血流动力学变化;不能直接反映血管腔情况，对程度较轻的狭窄性病变不敏感，但可以提示脑血管狭窄、痉挛或闭塞等［6］，特别是对MCA、ICA和BA等大动脉狭窄和闭塞的诊断有较高的敏感性和特异性［7］;而无创性、花费少是TCD初步筛查脑血管病患者是否存在脑血管狭窄的优势［8］，但TCD检查受颞窗限制，个别患者无法获得多普勒血流信号，同时也不能提供完整的血管形态学资料。而MRA/MRV成像是血管腔和血管壁全成像，主要是反映血管形态，更为直观，用于诊断缺血性脑血管病有较高的敏感性和特异性［9-10］;但由于其显示血管外轮廓，无法反映血管功能状态，且常常对于狭窄性病变的程度易高估。颅脑MRA与DSA两者相结合有助于正确认识和判断巨大动脉瘤和夹层动脉瘤。

我们认为:TCD无创、经济、便捷，可以在床边检查，可以反复多次动态观察血流动力学变化，应作为脑血管疾病的基础筛查手段。由于TCD检查受人为影响较大，且仅能测量较大血管的血流速度，功能较局限，其结论往往是提示性的。当TCD检查结果阳性，或TCD检查结果阴性但临床仍高度怀疑脑血管病变时，MRA是合适的后续检查方法。TCD结合MRA/MRV检查可以提高诊断的敏感性和准确性，在许多情况下可以代替有创的血管造影检查。对有介入治疗指征的脑血管病患者，DSA既可以明确诊断，又可以继续介入治疗。熟悉它们的优缺点，掌握适应证，有利于充分发挥各种成像技术的最佳效用。在应用上，三者作用各不相同，不可相互替代。相互结合能更好地发挥各自优势，互相补充，更加有利于脑血管疾病的正确诊断。

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