胸腹联合伤64例诊治体会

王威 高松 李建哲 沙闯

胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸、腹腔脏器的连续性损伤，包括膈肌的损伤,病情复杂、危重，易漏诊、误诊，如不及时治疗，可导致死亡或带来严重后遗症［1］。我院从 1994年～2010年共收治胸腹联合伤病人 64 例，总结其诊治经验，现报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 本组 64 例中，男 56 例，女 8 例；年龄 8～77 岁，平均 36 岁。其中穿透性伤 28 例，主要为刀刺伤。闭合性伤 36 例，其中交通肇事 27 例，坠落伤 7 例，爆炸伤和塌方各 1 例。胸部损伤中血气胸病人 46 例，肋骨骨折 35 例，其中多发肋骨骨折连枷胸 15 例。腹腔脏器损伤中脾破裂 28 例，肝破裂 14 例，系膜血管损伤 12 例，胃破裂 9 例，小肠破裂 5 例，结肠破裂 4 例，肾破裂 4 例。入院时休克病人 34 例。

1.2 诊断及救治措施 接诊后根据伤情先采取必要的应急救治措施，快速建立多条静脉通道，补充血容量。快速封闭胸部伤口，有连枷胸反常呼气者，局部纱布压迫，胶带固定。如病情允许尽可能行B超、X光、CT等常规检查。病情危重者可行腹腔、胸腔穿刺检查确诊，本组病人腹穿阳性 38 例，胸穿阳性 19 例。术前确认 36 例，确认率 56.3%。

本组 64 例病人均急诊手术治疗，左开胸探查 33 例，右开胸探查 12 例，胸腹联合切口 5 例，单纯开腹加胸腔闭式引流术 14 例，分别开胸开腹手术 39 例。肺修补术 30 例，脾切除术 24 例，脾修补术 4 例，肝胸补术 14 例，胃修补术 9 例，肠修补术 7 例，结肠造瘘II期吻合 2 例。术后静脉营养支持、抗休克、抗感染、抑制肺水肿、改善心肺功能治疗。

2 结果

本组治愈 58 例，死亡 6 例，病死率 9.4%，4 例死于失血性休克，1 例死于术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS），1 例死于多器官功能衰竭（MOF），死亡病人多为复合伤，伴有颅脑损伤，脊柱四肢及骨盆骨折等。术后发生脓胸 12 例，ARDS 8 例，切口感染和膈下感染 6 例，急性肾功能衰竭 3 例，粘连性肠梗阻 3 例，其中 1 例二次手术。

3 讨论

胸腹联合伤是指膈肌上下区域的外伤，同时伴有膈肌损伤，因该部位损伤往往累及胸腹腔多个脏器，在诊断和治疗上比较复杂，膈肌损伤常无特殊临床表现，属于最易漏诊的损伤之一［2］。本组病人术前确诊率仅为 56.3%，多数病人是在术中探查时明确诊断。特别是一些下胸壁的穿透性胸外伤，膈肌裂口较小，早期症状表现很不明显，而且有时腹部无明显阳性体征。本组有 2 例左侧下胸部刀刺伤病人先行胸腔闭式引流术后出现高热，开胸探查证实为膈肌裂伤、结肠破裂，肠内容物进入胸腔引起脓胸，造成漏诊。因此对于开放性损伤特别要注意伤口的部位，走行方向，深度，以便估计可能受伤的器官。对难以确定的损伤，如病人生命体征平稳，可用胸腔镜检查，明确诊断，同时还能在镜下完成一些简单手术。闭合性膈肌破裂的病人常合并全身多发伤，来诊时多处于休克状态，在积极抗休克、改善通气的情况下，如病情允许，可做一些必要的检查，如B超、X线、CT等，以便明确诊断，更好地选择手术的入路。对于危重患者，不必强求影像学检查确诊，可行胸腔、腹腔穿刺简易手段确诊，以免延误抢救时机。胸腔、腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确胸腔腹腔出血情况，是胸腹联合伤常规的检查方法［3］。

胸腹联合伤病人多数伴有呼吸循环功能障碍，因合并其它部位的复合伤而使病情复杂而严重，本组病人来诊时，休克患者占 53.1%，因此急诊处理是否及时、适当直接关系到病人治疗的成败。对于开放性气胸病人要及时封闭伤口，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，迅速建立多条补液通道，抗休克补液。胸廓蹋陷、连枷胸病人局部行纱布加压固定，张力性气胸病人急诊行胸腔闭式引流术等。然后根据病人的伤情选择合适的手术方式和手术入路。手术的主要目的是控制威胁生命的出血，修补破裂脏器及膈肌。手术方法要简便、迅速、有效。通常首先要明确是否需要剖胸及剖腹手术，根据胸腹腔脏器损伤情况及危及生命的程度选择剖胸及剖腹的次序［4］。我们常用的手术入路有三种：（1）剖胸手术：病人多数以胸部症状为主，腹部无明显阳性体征。术中开胸止血修补肺部损伤，膈肌破裂等，可切开膈肌探查上腹部脏器，多为下胸部锐器伤病人采用的手术方法。（2）剖腹手术：多数病人腹部症状明显，有内出血或腹膜炎体征，而胸部症状轻微，可行胸腔闭式引流观察胸部病情，同时剖腹处理腹腔脏器损伤。（3）剖胸剖腹手术或胸腹联合切口手术：病人多伤情较重，如创伤性膈疝，剖胸控制致命出血，修补膈肌后再剖腹探查腹腔脏器。目前，不主张胸腹联合切口，因该切口切断肋弓后易造成感染和术后疼痛，不利于肺复张［5］。本组有 5 例胸腹联合切口病人术后恢复时间明显延长，3 例术后有持续发热，胸部顽固性疼痛症状。

胸腹联合伤因伤情复杂，对呼吸循环影响较大，术后易出现严重并发症，如ARDS、MOF、脓胸等，因此术后治疗也极为关键，特别是对休克、肺挫伤、肺水肿的治疗。因为休克和肺挫伤在胸腹联合伤时多同时存在，休克需要大量补液，而肺挫伤又要控制补液，因此要严格根据生命监控指标控制输液速度及输液量，晶体、胶体补液比例要恰当，正确使用皮质激素、抗生素、强心剂、利尿剂及平喘剂。如果病人术后血氧较低，咳痰困难，要及时行气管切开，呼吸机辅助呼吸，以便病人能顺利度过手术危险期。本组 8 例病人出现ARDS，行呼吸机辅助呼吸治疗，1 例病人因高龄、心肺功能差而死亡。早期气管切开呼吸机辅助呼气，可改善病人的低氧状态，减轻病人氧消耗，同时又能保持呼吸道通畅，特别是对连枷胸病人又起到呼吸机胸廓固定作用。胸腹联合伤病人腹腔脏器进入胸腔易引起感染，特别合并空腔脏器破裂时，脓胸的发生率较高，本组病例脓胸发生率为 19%，因此早期就要联合应用广谱有效的抗生素控制感染，同时注意观察病人体温及胸腔闭式引流液的性状，特别是脾切除患者抵抗力低下易引起严重的感染。术后多数病人还需要静脉营养支持治疗及应用抑酸剂预防应激性溃疡等，这些术后综合治疗措施可以帮助病人度过术后危险期，减少并发症的发生及病人的死亡。

总之，胸腹联合伤病情严重、复杂，有时确认较为困难，而且容易漏诊，因此早期诊断及时合理地手术是救治成功的关键。术后抗休克，抑制肺水肿，抗感染，静脉营养支持等综合治疗对减少并发症的发生至关重要。

[1]王伟.胸腹联合伤的急诊急救[J].当代医学,2011,17(18):37.

[2]Vermillion JM,Wilson EB Smith RW.Traumatic diaphragmatic hernio presenting as a tension recopneumothorax[J].Hernia,2001,5(3):158-160.

[3]项鹤彬,赵志军,任成伟,等.胸腹联合伤 52 例诊治分析[J].浙江创伤外科杂志,2006,11(3):158-160.

[4]Asensio JA,Arroyo HJr,Veloz W,et al.Penetrating thracoabdominal jnjuries:ongoing dilemma which cavity and when?[J].World Jsurg,2002,26(5): 539-543.

[5]Zelenak J,Hatan M,Kagigk,et al.Injuries of the inteaabdominal organs at patients, with pdytrauma[J].BratisL Lek Listy,2003,104(2):82.