医源性急性肾功能损害 7 例分析

谢峰

1 病例资料

1.1 一般资料 本组急性肾功能衰竭患者共 18 例，其中感染性和肾前性因素导致 11 例，医源性急性肾功能损害发生 7 例，其中男 3 例，女 4 例，≥65 岁者 5 例，占 71.4%，<65 岁者 2 例，占 28.6%；原有慢性肾脏病者 3 例，占 42.8%，无慢性肾脏病者 4 例，占 57.2%。均根据以下标准确诊:（1）存在明确的医源性因素，且可排除其他原因；（2）进行性少尿、无尿 1 d以上；（3）血肌酐升高 1.5 倍以上，进行性升高超过正常值，肾小球滤过率（GFR）下降>25%[1]。

1.2 病因 用药不当引起的ARF 5 例，其中短期内大剂量服用非甾体抗炎药（NSAIDs）所致 3 例，短期大剂量使用头孢替唑导致 1 例，短期大剂量使用阿昔洛韦导致 1 例。静脉造影使用造影剂后发生 2 例。

1.3 诊治及转归 在血肌酐升高3倍以上，尿量<0.3mL/（kg·h）的患者使用血液透析治疗，3 例NSAIDs所致急性间质性肾炎在停用该类药物并早期使用糖皮质激素后 3 例肾功能均恢复正常，2 例造影剂诱发急性肾损害（CIN）在充分水化和碱化尿液等治疗后 1 例肾功能基本恢复正常，1 例需长期透析治疗，抗生素及其他药物引起者经对症治疗后肾功能恢复正常。

2 结果

在我院发生的 18 例急性肾功能衰竭病例中，肾前性因素和严重感染所导致的ARF 11 例，医源性因素所导致的ARF 7 例，医源性因素导致的急性肾功能损害占总发病率的 38%，医源性因素是仅次于感染性因素和肾前性因素的又一重要病因。除急性肾小管坏死发生后导致的AKI预后不良外，其他医源性因素所导致的AKI经规则治疗后一般预后尚可。

3 讨论

本研究回顾性分析AKI的病因后发现，医源性AKI占 38%，在男女无明显差异，年龄大于 60 岁是医源性AKI发生的高危因素之一，除休克、严重感染外，医源性AKI占ARF病因的第 3 位，因此加强对AKI的认识以及对各类药物使用规范以及对高危人群用药的警惕性能够避免ARF的发生，从而降低医源性ARF的发生率。ARF的分类可分为肾前性、肾后性和肾性，肾前性ARF可见于肾灌注不足、血容量不足、充血性心力衰竭、肝肾综合征、血流重新分布以及缩血管因子（前列腺素、血管紧张素Ⅰ）等，肾后性因素见于各种原因导致的尿路梗阻，其中医源性AKI绝大数以肾性ARF为主要类型，肾后性因素如妇科手术致双侧输尿管结扎、肿瘤放疗后双侧输尿管损伤也偶有发生。肾性ARF发生机制包括:（1）血管性因素 在血管因素中肾动脉血栓形成、肾动脉硬化、肾动脉狭窄均可导致ARF，血栓性ARF早期典型表现为皮肤网状青斑，血嗜酸粒细胞增多，血补体下降，对怀疑血栓性ARF早期查血补体有较高诊断价值，到血栓致多器官功能衰竭后，已经发生不可逆改变。（2）肾小球性因素 包括急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、IgA肾炎、感染后冷球蛋白血症（post infectious Cryoglobulinemia）、链球菌感染后肾小球肾炎等疾病。（3）肾间质因素 此种类型的AKI在医源性AKI中最常见，导致间质性肾炎的药物很多，包括有头孢菌素类抗生素；利尿剂；青霉素;NSAIDs。药物所致的急性间质性肾炎典型的临床特征有发热、皮肤红疹、血尿中嗜酸粒细胞增多，患者有肾功能损害表现，结合以上特点和既往服用上述药物病史可明确诊断，此类间质性肾炎不需要做肾活检，去除病因、早期使用糖皮质激素治疗，必要时加用环磷酰胺，维持水电解质平衡等治疗，对绝大多数患者能恢复其肾脏功能而治愈。（4）肾小管因素 包括急性肾小管坏死、结晶导致的肾小管损伤和渗透性肾病。结晶导致的肾损害包括尿酸结晶、草酸、磷酸盐结晶，如肿瘤细胞溶解后（使用抗肿瘤药物后）导致尿酸增高，形成结晶；痛风患者尿酸增高形成结晶；口服阿昔洛韦、磺胺类药物可形成结晶；口服磷酸钠盐同样导致结晶形成。渗透性肾病导致AKI也较多见，如输注大量丙种球蛋白、高渗糖水、甘露醇、右旋糖酐。急性肾小管坏死（ATN）所导致的ARF预后往往不理想，其中 20%患者需终身透析治疗；40%患者治愈；20%患者肾功能部分受损；20%患者死亡[2]。其发病原因包括内源性毒素如血红蛋白、肌红蛋白；外源性毒素如氨基糖苷类抗生素、造影剂、抗肿瘤药物、重金属等。在造影、使用抗肿瘤药物、氨基糖苷类抗生素后出现少尿、血肌酐增高患者需警惕ATN的发生[3]。年龄大于 60 岁、有高血压、糖尿病、慢性肾病、充血性心力衰竭患者属于高危人群，在使用上述药物时必须密切监测尿量和监测血肌酐浓度，并且严格按照药物说明书剂量使用，在有明确的肾功能不全患者需减少药物使用浓度和剂量，避免ATN发生[4]。

上海复旦大学医学系肾内科毛山山博士等研究表明[5]，人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)对诊断AKI有较高的特异性和敏感性，对早期的诊断有帮助。目前还没有更好的方法治疗AKI，维持水电解质平衡是现有较好的治疗手段，研究发现多巴胺及大剂量的呋塞米对AKI的治疗无益处[6]。因此加强对急性肾损害、急性肾功能衰竭的认识以及对各类药物使用规范以及对高危人群用药的警惕性能够降低医源性AKI的发生率。

[1]张石珠.急性肾功能衰竭诊断治疗分析[J].吉林医学,2012，33（32）：7053-7054.

[2]方国祥.急性肾小管坏死的预后[J].广东医学，1983，4（1）：35.

[3]姜文兵.造影剂对冠状动脉造影患者肾功能的影响[D].浙江大学，2005.

[4]李耀静，王静，李莉，等.水化治疗及二甲双胍对 2 型糖尿病患者造影剂肾病的影响[J].山东大学学报：医学版，2011，49（8）：5-8.

[5]毛山山.NGAL-NGALR在肾小球肾炎中的表达及其机制的实验研究[D].复旦大学，2011.

[6]Christian,Stern.Acute Kidney Injury Acute Renal Failure[J].2011，178(6):2277-2283.