主动脉壁内血肿 256 层螺旋CT诊断与鉴别诊断

张兴雨 王海波 李岩锋 张亚博

主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma,AIH)属心血管病急症,临床症状与主动脉夹层相似，有较高的危险性和致死率，及时、准确的诊断非常重要。256 层螺旋CT是当今最快的大范围扫描技术，图像分辨率高，后处理软件快捷、方便，能给临床提供清晰、立体、细腻的图像。本研究回顾性分析 15 例主动脉壁内血肿患者 256 层螺旋CT的检查资料，旨在提高对该病诊断及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集 2011 年 3 月～2012 年 10 月经 256 层螺旋CT检查确诊的壁内血肿 15 例，男性 11 例，女性 4 例，年龄 51～78 岁，平均年龄 68 岁。病程 1 d～4 个月，10 例以急性胸背部疼痛就诊，5 例有急性胸背部疼痛史，疼痛呈刀割样或撕裂样，腹痛 3 例，4 例有胸闷、气短症状，均有高血压病史，发病时收缩压（178±24.5)mmHg，所有患者均行药物保守治疗，1 例 1 周后发展为典型主动脉夹层，行内置支架介入治疗。

1.2 检查方法

1.2.1 应用设备 所有检查都在 256 层CT（Brilliance iCT,philips Healzhcare,荷兰）上完成。所有原始图像均传至EBW工作站(Brilliance iCT，Philips Healthcare,Cleveland.OH)进行后处理。图像后处理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.2 术前准备 患者仰卧位，头先进或足先进，首选右上肢静脉建立外周静脉通路，连接心电监护监测心率。

1.2.3 扫描方法 使用philips 256 层螺旋CT机，球管转速 0.27 s/r，管电压 120～140 kV，800～1000 mas，扫描层厚 0.5 mm。扫描范围自胸廓入口水平至近耻骨联合水平，采用双筒高压注射器，以 4.0～5.0 mL/s的流率注射碘对比剂（碘比乐 370 mgI/mL），注射总量 1.0～1.2.mL/kg，注射 50～60 mL生理盐水。采用人工智能触发技术（触发阈值设在 150 HU），扫描延迟平均时间约 5 s。扫描参数：准直(96～128 层）×0.625 mm，旋转时间 0.27 s/r，FOV平均（250.0±12.3）mm×（162.0±12.3）mm，范围 114～146 cm；矩阵 512×512，后门控检查，以 45%或 75% R-R间期为重建中心。

1.2.4 图像后处理 所有原始图像均传至EBW工作站(Brilliance iCT，Philips Healthcare，Cleveland.OH)进行后处理。图像后处理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.5 图像分析 全部影像结果由 2 名具有心血管影像诊断经验的影像科医师协商一致。根据后处理得到的VR、MPR和MIP图像。

2 结果

按Stanford分型,本组 15 例中,A型 6 例,B型 9 例,CT表现：11 例主动脉壁呈环形增厚，厚度约 6～18 mm，CT值约 30～78 HU，4 例呈新月型增厚，CT直约 36～83 HU，内膜钙化斑块内移 12 例;穿透性溃疡 1 例，远离壁内血肿；内膜渗漏 3 例，1 例多处，2 例 1 处，病变累及腹腔动脉 2 例，累及肾动脉 4 例，髂动脉 1 例，心包积液 5 例，胸腔积液 9 例，动脉硬化 12 例；所有病例单纯内科保守治疗，1 例 1 周后复查发展为典型主动脉夹层，2 月后复查CT，血肿完全吸收 2 例，轻度吸收 8 例，未见明显变化 4 例。

3 讨论

3.1 主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma,AIH)的CT诊断 主动脉壁内血肿(AIH)是指主动脉壁内出血导致血液在中膜内聚集形成血肿,没有内膜的撕裂和直接的血流交通[1-2]。CT血管成像直接征象:主动脉壁环形或新月形增厚，厚度≥5 mm，增厚主动脉壁无强化，与主动脉腔相比呈明显低密度。间接征象为：(1)钙化内移征象，即钙化位于血肿内侧壁；(2)穿透性溃疡，即由粥样硬化穿透性溃疡所形成的龛影；(3)主动脉壁粥样硬化性改变；(4)内膜渗漏：其发生机制可能是主动脉壁分离过程中导致了血管内膜的损伤，在内膜片上形成一个或多个小的渗漏孔，增强时真腔内含对比剂的血液通过小的渗漏孔进入血肿(假腔)内，形成不规则性增强区。并发征象：心包积液、胸腔积液、AD和主动脉瘤等。上述征象结合临床胸背痛病史，即可明确诊断为AIH。

3.2 AIH的鉴别诊断 典型主动脉夹层可见真假腔及撕裂内膜片，鉴别较容易；内膜破口已封闭，或假腔已由血栓充填的慢性AD，密度欠均匀，内膜呈螺旋型剥离，AIH密度较均匀，AIH为环绕主动脉的管壁增厚；大动脉炎、动脉粥样硬化，管壁不均匀增厚，密度不均匀，管壁内缘不光滑，AIH内缘光滑，大动脉炎多数层节段性分布，且多累及分支,AIH钙化内移距离≥4.0 mm，主动脉粥样硬化的钙化一般无移位或轻微移位(<4.0 mm),动脉硬化极少累及升主动脉，AIH可累及主动脉的任何部位[3]，AIH较容易出现心包积液、胸腔积液等并发征象，单纯主动脉粥样硬化一般不会出现上述征象；AIH治疗后管壁厚度呈动态变化，粥样硬化所致的管壁增厚短期内一般无变化。附壁血栓密度多数不均匀，部分可见钙化，内缘不光滑，且与管壁明显不成一体。

3.3 256 层螺旋CT在AIH诊断中的临床应用价值 256 层螺旋CT作为一种无创的影像学检查手段，成像速度快，空间分辨率高，有强大后处理功能，能够直观反映病变部位、范围及并发症，对临床上确定手术范围、治疗方案提供很大帮助。

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