贲门癌MDCT N分期诊断的影像与病理对照研究

张拉春 高敏 翟凤丽 陈彦武 梁峰 曹海清 王建勤 许志远

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，贲门部是胃癌最好发的部位，40～60岁为高发年龄，男多于女。患者的生存率、手术或非手术治疗及其方案的制定及手术预后与肿瘤的临床及病理分期密切相关，本研究通过参照美国癌症分期委员会(AJCC)2010年胃癌的分期标准，总结65例贲门癌螺旋CT三期扫描影像判断淋巴结转移(N分期)与手术病理对照的结果，评价螺旋CT扫描对贲门癌N分期的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年8月至2011年2月的贲门癌手术患者65例，其中男56例，女9例;年龄45～75岁，平均年龄64岁。所有病例术前均行螺旋CT平扫后双期强化扫描，检查后1周内行贲门癌手术根治术。组织学类型:低分化腺癌34例，印戒细胞癌11例，高分化管状腺癌8例，粘液腺癌7例，乳头状癌3例，鳞癌2例。组织学分级:高分化10例，中分化2例，低分化53例。

1.2 扫描方法 患者禁食8 h，检查前5 min口服温开水800～1 000 ml，或 5%的碘佛醇。常规仰卧位 CT扫描(东芝Asteion 4排螺旋CT)，根据病变位置，加做薄层扫描及MPR重组。扫描条件为120 kV，225 mA，准直15 mm，螺距为3，层厚5 mm，扫描范围至少包括膈顶至肾下极水平，一次屏气完成扫描，平扫后增强扫描，对比剂为碘佛醇(320 mg/ml)，用量1.2 ml/kg，采用机械注射器(安科，ASA200)于肘前静脉注射，注射流量2.5～3.0 ml/s，分别于注射后 25 s(动脉期)、50～65 s(门脉期)扫描，部分病例加做3～5 min(平衡期)扫描。

1.3 影像观察与分期 测量胃周淋巴结的短径、观察并记数淋巴结分区的数目。参照2010年AJCC胃癌TNM分期(第7版)标准［1］，规定贲门癌分期的CT影像指标。影像分期表现定义如下:胃周淋巴结转移:淋巴结短径≥5 mm或小于5 mm但明显强化，考察不同分组的淋巴结转移的诊断意义。根据检出淋巴结分组数目进行N分期［2］。由两位经验丰富的影像医生在不知病理分期结果的条件下对65例CT影像(轴位及多平面重组-MPR)采用盲法观察并记录淋巴结大小及分区数目，并根据淋巴结转移的分区数目对病变进行进行N分期，意见不一致时根据观察指标定义讨论取得意见一致。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，采用一致性检验及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

65例贲门癌手术病理结果:本组病例CT显示转移淋巴结直径在3～42 mm，CT检出≥5 mm淋巴结158个，病理证实有转移125个(79.1%)，无转移淋巴结33个(20.9%)。＜5 mm淋巴结37个，＜5 mm但有明显强化的淋巴结22个，病理证实有转移的15个(68.2%)，CT的敏感度、特异度分别为68.2%(15/22)、68.2%(15/22)。淋巴结直径 ＞20 mm 者55个，37个淋巴结为中心低密度坏死，周边环形强化(67.3%)。CT的N分期正确率为64.6%(42/65)，其中转移淋巴结正确率为61.0%(25/42)，其中 N1 正确率为 68.7%(11/16)，N2 正确率为70%(7/10)，N3正确率为46.6%(7/15)。CT诊断贲门癌淋巴结转移与手术病理一致(Kappa值=0.516，图1)。转移淋巴结中贲门右组、小弯淋巴结组检出率最高，为103/112个(92.0%)，脾胰组淋巴结检出率最低，6/17个(35.3%)。本组对转移淋巴结的诊断正确率较高，与手术病理一致性良好(P＜0.05)。见表1。

表1 65例贲门癌N分期螺旋CT与手术病理对照 例

3 讨论

美国癌症分期委员会(AJCC)于2010年发布了新的胃癌临床分期修定版，与2002年第6版的分期相比，对胃癌的分期做了一些修定(表2)，虽然分期依据主要是肿瘤的病理特点，但病理分期只能在手术后获得。因此，肿瘤的术前分期就成为了影像诊断的重要方面。胃癌术前影像分期的方法包括CT、内镜超声、MRI等，由于近年来技术的进展，多层螺旋CT实现了大范围薄层增强多期扫描，大大提高了影像的空间分辨率与时间分辨率，可更好显示病变的细微结构及其与相邻解剖结构的关系，成为贲门癌术前N分期的重要方法。

表2 AJCC胃癌TNM分期第6版与第7版中N分期的改变

贲门癌淋巴结转移诊断中的价值贲门癌是发生在胃贲门部，胃食管交界线下，胃近端5 cm以内，未侵及食管下段的的恶性肿瘤［3］，它是胃癌的特殊类型，与其他部位的胃癌不同，具有特殊的解剖学和组织学特点［4］。淋巴结直径大于5 mm，其内可见坏死是贲门癌淋巴结转移的重要征象，随着螺旋CT技术水平不断提高，多层螺旋CT可常规使用薄层扫描及重建技术，同时多期增强动态扫描的应用，可以发现早期贲门癌淋巴结转移的异常强化(图2、3)，使贲门癌CT N分期的准确性及早期病变的检出率明显提高。多层螺旋CT原始图像结合后处理多平面重组(MPR)图像可以多方位多角度观察淋巴结的部位、大小和数目等情况(图4)。目前多层螺旋CT检查被普遍用于各种胃肠道肿瘤的术前分期的评估，为贲门癌术前分期实用和可靠的的方法，因螺旋CT扫描设备的性能、扫描方法及腹部脂肪层厚度的不同，结果差异很大［5］。

图1 胃小弯侧可见三枚肿大淋巴结，较大病灶内见坏死区，贲门部胃壁不规则增厚并局部肿块突向胃腔。病理证实肿瘤侵透浆膜，胃左淋巴结转移

图2 贲门部管壁增厚，呈明显不均匀强化，浆膜面毛糙并局部隆起，胃小弯侧可见两枚肿大淋巴结，呈均匀强化，病理证实为淋巴结转移

图3 贲门癌BorrmannⅢ型，病理证实肿瘤浸透浆膜，有淋巴结转移，肝实质内多发肝囊肿。门脉期扫描贲门部胃壁明显增厚并局部肿块突向胃腔内，肿块呈较均匀强化，贲门右侧可见肿大淋巴结呈边缘强化，与贲门部浆膜侧分界不清

图4 MPR示贲门部及胃小弯侧胃壁明显增厚，肿块累及小弯侧及食管下段，小弯侧可见多个肿大淋巴结影

淋巴结转移是贲门癌转移的主要方式，贲门癌的N分期对判断预后及制定治疗方案至关重要。CT对贲门癌的最大应用价值是术前判断能否经手术切除的问题。淋巴结转移是贲门癌转移的主要方式，淋巴结转移与否对判断预后及决定是否至关重要，是螺旋CT诊断的重点之一。贲门癌常见的引流区转移性淋巴结主要有贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、胃小弯淋巴结、脾动脉旁淋巴结、脾门淋巴结、食管下段旁淋巴结以及胃网膜淋巴结等［6］。多数文献以淋巴结直径大于10 mm为转移标准，结合文献［7，8］报道，本组以淋巴结直径大于5 mm做为转移的标准，本组病例显示转移淋巴结直径在3～42 mm，因此单纯以淋巴结大小作为转移标准是不科学的，这与大部分学者的观点［8，9］一致。本组对直径在5 mm以上的淋巴结重点观察，同时结合淋巴结的强化特点及形态，以提高转移淋巴结的检出率。因为炎症反应增生也可致淋巴结肿大，强化后转移淋巴结多呈相对高密度或周边高密度(图3)，多呈蚕蚀状、囊状及花瓣状，中心低密度坏死或压迫及包绕血管或有更大的短/长轴比值(比值≥0.7)［10］。本组贲门癌病例以上述依据作为淋巴结转移的影像分期标准，做出N分期的准确性为64.6%，低于李顺宗等［10］报告的71.3%。本组淋巴结直径＞20 mm者82%为中心低密度坏死，周边环形强化。影响淋巴结CT检出的因素很多，淋巴结的位置和胃周脂肪间隙的厚度及胃腔充盈程度对转移淋巴结的检出影响很大，如肝胃韧带内、腹主动脉旁等淋巴结，因其所在脂肪间隙多较清晰，同时相邻血管的明显强化，使转移淋巴结检出率较高(64.6%)且特异性(70.8%)较好，本组病例低于李顺宗等［10］报道的准确性(76.9%)和特异性(74.1%)。对贲门和/或小弯侧有肿块时，因肿瘤本身与肿大淋巴结融合，使得转移淋巴结检出率明显减低，本组5例N1期转移淋巴结低估为N0期，占N1期转移淋巴结的31.2%。1例N2期转移淋巴结低估为N0期，占N2期转移淋巴结的10.0%。

诊断淋巴结转移不仅要观察淋巴结本身的大小、强化特点和形态，还要综合考虑贲门癌病灶本身的特点。于韬等［11］报道胃癌淋巴结转移与原发灶大小，Borrmann分型有关，本组研究结果与之一致。病灶厚20 mm以上和BorrmannⅢ、Ⅳ型的贲门癌淋巴结转移概率较高，与病灶厚20 mm以下和BorrmannⅠ、Ⅱ型贲门癌有显著性差异，有统计学意义(P＜0.05)，综合淋巴结大小、强化程度、形态和原发灶大小、Borrmann分型来判断淋巴结转移，可以提高诊断的准确率。本组65例贲门癌转移淋巴结CT诊断准确率为85.4%。本组对转移淋巴结的诊断正确率较高，与手术病理一致性良好(P＜0.05)，其中N1准确率为68.7%，N2准确率为70%，N3准确率为46.6%，对根治性手术有重要的指导意义。造成N分期低估的原因为不能发现和确认未见增大而已有癌浸润的淋巴结，多个淋巴结增大融合及与肿瘤融合而导致转移淋巴结数目不能准确评估。高估的原因为明显肿大的淋巴结却无癌细胞浸润，肿瘤局部向外突起而被误认为肿大淋巴结。CT较容易发现腹膜后、胰腺后方、肠系膜上动脉根部及腹主动脉旁淋巴结，对该处淋巴结的定性诊断极为重要，因为这是决定是否行手术切除的标志。

综上所述，通过贲门癌的术前N分期与术后病理对照，MDCT影像学特征可以较好地对贲门癌进行术前临床N分期，与术后病理结果具有较高的一致性，对临床是否行手术切除，手术方式的选择，综合治疗方案的制定及预后的评估具有指导性意义，可避免不必要的剖腹手术，提高手术切除率。贲门癌CT区域淋巴结转移(N分期)和与手术病理之间的一致性良好，可依据淋巴结螺旋CT影像学征象推测出贲门癌淋巴结转移的病理学特征，可做为术前影像N分期的依据。指导手术和判断贲门癌的预后。

1 Edge SB，Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM.Annals of surgical oncology，2010，17:1471-1474.

2 卫生部.胃癌诊疗规范(2011版).

3 陈龙奇.食管癌国际TNM分期第7版解读与评价.中华肿瘤杂志，2010，32:237-240.

4 李松年主编.现代全身CT诊断学.第1版.北京:中国医药科技出版社，1999.975-987.

5 Fukuya T，Honda H，Kaneko K，et al.Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer.J Comput Assist Tomogr，1997，21:73-81.

6 张效公主编.食管贲门外科学.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2005.543-572.

7 Dux M，Ritchter GM，Hansmann J.Helicalhydro-CT for diagnosis and staging of gastric carcinoma.Journal of Computer Assisted Tomography，1999，23:913-922.

8 白人驹主编.医学影像诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社，2006.424-428.

9 孙华平，李健丁，张跃珍，等.螺旋CT动态增强扫描在进展期胃癌诊断及分期中的价值.中国医学影像技术，2004，20:1383-1385.

10 李顺宗，李彩英，李智岗，等.贲门癌CT分期及病理对照研究.实用放射学杂志，2006，22:60-63.

11 于韬，罗娅红，邱岩.螺旋CT增强扫描对进展期胃癌的局部浸润和淋巴结转移的研究.中国临床医学影像杂志，2004，15:273-577.