硝酸酯制剂治疗慢性心力衰竭急性失代偿期口服+静脉联合应用与静脉单用临床效果比较

吴广志 徐永红 张文昌 周红霞

慢性心力衰竭急性发作治疗中临床医生通常应用硝酸酯制剂，目前各级医院临床医师对住院患者普遍采取口服制剂+静脉制剂联合应用的治疗手段，以期望更好地控制临床症状，但这与应用硝酸酯制剂无药期的要求相悖。我们试图通过本试验找到硝酸酯制剂更加规范的应用方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症监护病房从2010年11月至2012年11月收治的慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级(Goldman分级1)患者171例，随机分成2组，其中A组(口服+静脉药物组)84例，男53例，女31例;年龄 30～91岁，平均年龄(68±10)岁。B组(静脉药物组)87例，男52例，女35例;年龄30～88岁，平均年龄(67±10)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 符合Goldman分级方法，心功能Ⅳ级的患者。排除标准:急性心肌梗死、急性左心功能不全、心源性休克、严重梗阻性瓣膜病、心肌病及肺功能不全患者。

1.3 治疗方法 A组:24 h静脉泵入硝酸甘油注射液，同时口服硝酸异山梨酯片10 mg，3次/d，口服，根据患者症状缓解情况、不良反应及耐受程度增、减剂量至15 mg/2.5 mg，3次/d，24 h后停用静脉泵入硝酸甘油注射液。B组:24 h静脉泵入硝酸甘油注射液，根据患者症状缓解、不良反应及耐受程度增、减剂量，停用静脉泵入硝酸甘油注射液后，口服硝酸异山梨酯片(方法同A组)。2组同时应用利尿剂、洋地黄制剂等其他纠正心衰药物。

1.4 疗效评价 根据临床症状评价疗效。设24 h为观察点。显效:肺内啰音减少≥50%及心功能分级改善1级及以上;有效:肺内啰音减少，但≤50%及心功能分级改善1级;无效:肺内啰音不变(增多)及心功能分级无改善。

1.5 观察指标 观察并记录2组患者24 h体征及药物不良反应情况。

1.6 统计学分析 应用SAS 8.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗24 h，2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05);2组显效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床症状、体征改善情况比较 例(%)

2.2 不良反应 2组均未出现颅内压增高、严重低血压、传导阻滞等严重不良反应。

3 讨论

目前临床上应用的硝酸酯制剂主要有三种:硝酸甘油、二硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯。其基本作用是扩张血管平滑肌，从而达到扩张血管和改善血流动力、改善心肌供血的临床效果。硝酸酯对于不同层次血管的扩张作用呈剂量效应关系，小剂量即可扩张静脉，降低前负荷，随着剂量增加至小动脉扩张，后负荷下降［1］。有学者证实，静脉应用单硝酸异山梨酯与常规的强心药物和利尿剂联合使用治疗充血性心力衰竭收到了很好的治疗效果［2］，也有学者提出，单硝酸异山梨酯静脉给药价值不大［3］。

本研究表明，2组的总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)，这与应用其他类治疗心衰药物有关，如利尿剂、洋地黄制剂等。但是显效率A、B组比较存在差异(P＜0.05)。A组在理论上属于不合理用药，却取得了令人诧异的临床显效率，而且为临床医师所采纳，很值得深思。静脉应用硝酸甘油注射液，要求3～5 min根据患者血压、心率情况调整1次剂量，这几乎仅相当于1次人工测量血压所需要的时间，即使每10分钟调整1次剂量，这在各级医院也很难做到，而硝酸酯制剂的耐药性呈剂量依赖性相关［4］，血管的扩张作用呈剂量效应关系，而A组在静脉用药的基础上增加了口服制剂，提高了血药浓度，加大了血药浓度的变化，这就解释了显效率A、B组比较存在的差异。因此我们建议静脉应用硝酸酯制剂在慢性心力衰竭急性失代偿治疗中应尽可能及时调整剂量非常重要，并给出足够的无药期，以保证获得满意的临床效果。

1 陈灏珠主译.BRAUNWALD心脏病学.第7版.北京:人民卫生出版社，2003.71.

2 韩月芝，王岳，苏平菊.单硝酸异山梨酯注射液临床研究进展.现代中西医结合杂志，2010，19:1813-1814.

3 那开宪，余平.再论硝酸酯类药物应用中的一些误区.中国医刊，2010，45:10.

4 陶如琦.硝酸酯耐药现象.国外医学心血管病学分册，1995，22:221-223.