尘肺大容量灌洗前行胸部CT检查的价值和意义

牛心刚 刘玉涛 李娟 伊旭 袁利民 刘沛国

尘肺病是患者在职业活动中吸入生产性粉尘潴留肺内而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺病的诊断目前是以高千伏标准胸片为标准，结合职业病史和病变表现(临床主要表现为呼吸困难)进行尘肺的命名和分级。但是高千伏胸片在拍摄过程中受控因素太多，很难达到100%的甲片率。且普通胸片的密度分辨率有限。有学者认为，单纯采用高千伏胸片诊断尘肺病其诊断敏感性及准确性均受到限制［1］。关于尘肺的治疗，尘肺大容量灌洗是一种很有效的方法，但此方法并不适用于每一位尘肺患者，尤其是尘肺大阴影等的出现，其预后大为恶化，并加重了尘肺灌洗的风险，本文对99例已明确诊断的尘肺患者的螺旋CT及普通胸片的资料进行分析总结，科学的评估尘肺患者行肺部灌洗的安全性，努力减小尘肺患者行肺部灌洗的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008至2012年来99例尘肺患者，年龄18～72岁，平均年龄41.7岁;平均接触粉尘时间约11年(1～25年)，临床症状主要为咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷及呼吸困难等。以上患者同时行普通X线摄影和计算机X线断层扫描检查。

1.2 方法 影像设备与条件:PHILIPS Duo Diagnost数字多功能X线机，美国GE公司16排螺旋CT，Kodak Dry View8150激光成像仪。普通立位胸片检查采用高电压技术，电压125 kV，电流160 mA，曝光时间为毫秒水平，焦点距胶片1.8 m，胶片采用自动化恒温冲洗技术;胸部CT采用螺旋扫描方式，患者取仰卧位，双手举过头顶。准直 6.5 mm，螺距1.0 mm;120 kV，160 mA，原始数据采用标准算法，6.5 mm层厚重建。所有患者均在主动脉弓顶、气管隆突、气管分叉下方2 cm进行HRCT扫描。HRCT 扫描采用准直 1.3 ～2.0 mm，螺距 1.25 mm，120 kV，200 mA，原始数据采用高分辨算法。扫描前行呼吸训练，所获图像均无呼吸运动伪影。

2 结果

2.1 普通胸片与螺旋CT及HRCT的优势比较 普通胸片、螺旋CT及HRCT均能发现不同程度之尘肺样改变。在发现灶周气肿、肺大泡(尤其是直径＞2 cm者)、支气管扩张等征象方面，螺旋CT明显优于普通胸片。HRCT作为螺旋CT的重要延伸，在观察肺小叶结构变化时优势特别明显，肺气肿的具体分型尤其依赖HRCT。见表1。

表1 普通胸片与螺旋CT尘肺征象对比 n=99，例

2.2 HRCT的扫描结果 HRCT见小叶间隔增厚 92例(92%)，表现为散在、局限或弥漫的小叶间隔增厚，多位于两肺野外围并垂直于胸膜的短线影，边界较清晰，并显示圆形小阴影主要分布于小叶中心及淋巴管周围;胸膜下线影24例(24%)，表现为胸膜下区1 cm以内的与胸膜平行的细线影，粗细基本均匀，有时可类似串珠样改变;小叶中心型肺气肿25例(25%)，呼吸性细支气管的肺泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶中心，多发于两肺上叶;全小叶型肺气肿17例(17%)，弥漫分布于两肺内，但不甚均匀，多见于肺下叶，常形成范围较大的低密度区，无壁。

3 讨论

尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病。尘肺大容量灌洗术是一种很有效的治疗手段。我国属于尘肺大国，尤其在“张海超开胸验肺”事件后，大量曾经有粉尘接触史的人员纷纷加入尘肺体检及尘肺治疗的大军，北戴河有国家指定的尘肺灌洗中心，为我院提供了大量的尘肺病历，通过和大量尘肺患者的接触，感到有相当一部分尘肺患者对大容量肺灌洗术有很大的理解误区，认为只要自己洗肺之后肺就会完全恢复正常，或者不管什么样的尘肺患者只要洗肺之后病情都会明显减轻，其实不是所有尘肺患者都适合做大容量肺灌洗术，大容量全肺灌洗术有以下禁忌症:(1)严重气管及支气管畸形，致使双腔支气管导管不能就位者。(2)合并活动性肺结核。(3)胸膜下区有直径大于2 cm的肺大泡。(4)重度肺气肿。(5)重度肺功能低下。(6)合并心、脑、肝、肾等主要脏器严重疾病或功能障碍。(7)凝血功能障碍。(8)恶性肿瘤，或免疫功能低下［2］。因为以上患者肺顺应性明显减低，肺纤维化严重，且中晚期尘肺患者吸入的粉尘已渗入到气管支气管肺泡粘膜下，灌洗不但不能把粉尘洗出，反而会损伤残存的有功能的肺泡，同时可能使感染扩散、肺功能迅速下降而加速患者死亡。CT在发现以上禁忌症方面有明显优势，本研究中除(1)未发现外(这种患者很难活到成年)，其余7种情况均有不同程度斩获。尤其(3)、(4)两种情况对尘肺患者行WLL威胁更大，因为WLL术中灌洗液进入肺内，术中多次加压通气等操作对肺组织均可造成一定损伤，对于正常肺组织，这种损伤是一过性的黏膜充血、水肿，24～48 h即可恢复正常［3］，但对于合并肺大泡的尘肺患者，由于肺大泡壁较薄，张力大，并且尘肺患者的肺顺应性明显减低并伴不同程度的肺纤维化，在外力作用下极易破裂，产生气胸或液气胸，一旦灌洗时产生气胸，愈合会非常困难。CT在诊断以上7种情况时明显优于普通胸片，本研究中CT对肺大泡的诊断率达28%，胸片为2%，CT对灶周气肿的诊断率为32%，而胸片却没有发现明显的灶周气肿，对于普通肺气肿的诊断率为8%，对尘肺大阴影的诊断CT及普通胸片分别是46%、12%，且尘肺大阴影与灶周气肿常同时存在，本研究中有17位患者大阴影旁出现灶周气肿。胸片检出大阴影率明显低于CT主要与下列因素有关:(1)大阴影较小，且位于心后、膈肌后、脊柱或纵膈旁;(2)与肺尖或锁骨重叠;(3)小阴影密集而不能发现大阴影。尘肺大阴影的出现，其预后大为恶化，而肺气肿系尘肺患者预后恶化的另一个重要原因［4］。对其他可能对尘肺患者肺灌洗时有威胁的征象的诊断，CT均明显优于普通胸片。当CT普通扫描在病变定性及鉴别诊断发生困难时，在兴趣区可行HRCT扫描，后者对大阴影的形态、边缘、密度、与周围结构的比邻关系、内部结构、有无钙化、空洞等特征及显示小叶结构、小叶间隔有否增宽、有无迂曲僵直或串珠样改变、肺小叶变形、胸膜、胸膜下病变、微小结节、支气管血管束的变化、磨玻璃影等微细病变的形态学表现［5］。

综上所述，CT在尘肺诊断中所提供的影像资料远较普通X线胸片丰富，对于判断尘肺病变的程度、范围及有无其他并发症的诊断上有明显优势，尤其在制定尘肺大容量灌洗方案上，CT更是发挥了决定性的作用，CT的参与诊断减少了尘肺灌洗时的风险，此外由于早期尘肺的灌洗效果更好，怎样早期诊断尘肺并改善尘肺病人的后期生活，成为尘肺工作者的又一重点。CT为尘肺的早期诊断提供了必要的保障。最后应注意CT目前没有提供可供比较的形态学指标及相应的比较基准片，因此，CT目前仍作为尘肺进一步确诊和鉴别诊断的主要辅助性检查。另外，考虑到CT的辐射剂量明显高于普通X线，所以在为患者检查时应注意防护，以减少对病人的另一种危害。

1 孔庆奎，何跃玲，谢元忠，等.多层螺旋CT后处理图像技术对尘肺小阴影的显示对比.医学影像学杂志，2006，16:1492-1494.

2 陈志远，张志浩，车审言主编.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程.第1版.北京:北京科技出版社，2004.1-3.

3 胡国昌，曾因明，陈世超，等.大容量全肺灌洗对犬肺形态学的影响.徐州医学院学报，1995，15:231-234.

4 潘纪戌，王树华，许军，等.煤工尘肺的CT诊断.中华放射学杂志，1989，23:27-30.

5 刘培成，张盾，吴纯，等.煤工尘肺HRCT的形态学表现及诊断的价值研究.实用放射学杂志，1999，15:9-12.