正常足与拇外翻足长伸肌腱和长屈肌腱位置比较

贺金国 陈涛平 张奉琪

拇外翻是一种常见的足部疾患，表现为拇趾外翻、拇趾旋前、第一跖骨内翻及第一跖骨头内侧的拇囊炎，有患者还伴有足横弓塌陷，常伴发胼胝性跖痛及锤状趾。其病因、发病机制尚存争议。2003年1月至2004年10月，河北省枣强县医院治疗拇外翻患者65例110足。本文通过对拇外翻足及无足部疾患足的足拇长伸肌腱及拇长屈肌腱比较，探讨拇长伸肌腱及拇长屈肌腱位置与拇外翻的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拇外翻患者63例107足(拇外翻组)，男5例8足，女58例99足;年龄 24～68岁，平均52.6岁。无足部疾患者68例136足(正常组)，男7例14足，女61例122足;年龄24～70岁，平均年龄48.4岁。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集:包括每位受试者的年龄、身高、体重等一般情况。

1.2.2 受试者肌腱位置的标定:在受试者皮肤上描计出拇长伸肌腱及拇长屈肌腱走行，并将铅丝压沿此线粘在皮肤上。

1.2.3 影像学检查:每位受试者均摄足负重正位X线片:受试者粘好铅丝后，站立于X线片盒上，膝关节伸直，小腿垂直于地面，X线投照方向与人体纵轴成15°角，管球距X线片盒1 m。若单足摄片，则中心光束对准足舟骨外侧部;若双足摄片，则中心光束对准两块足舟骨之间。摄片条件为55 kV，9.5 mAs。

1.2.4 X线片测量:对所摄足负重正位X线片进行测量，依次测量拇外翻角(第一跖骨与近节趾骨轴线间的夹角)、跖间角(第一、二跖骨轴线间的夹角)、跖内收角(先划出跗骨内外侧边线，取两边线中点划连线，该连线的中点向远端划平分线，该平分线与第2跖骨轴线的交角即为跖内收角)，进而算出真正的跖间角(真正跖间角=跖骨内收角－15°+跖间角)以了解受试者有无拇外翻及拇外翻的严重程度。后测量肌腱位置，以如下方法进行，将第一跖骨头关节面与近节趾骨基底关节面自中点向外分为两等份，肌腱经过内侧部分为Ⅰ级，经过外侧部分为Ⅱ级，肌腱位于关节面以外为Ⅲ级。

图1 正常足和拇外翻足X线片测量

1.3 统计学分析 采用两独立样本t检验对组间数据进行比较，并采用Pearson相关分析检查数据间的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组拇外翻角及真正跖间角比较 拇外翻足中拇外翻角为(33.5 ±8.7)°，真正跖间角为(15.3 ±3.6)°;正常足中拇外翻角为(11.3 ±2.2)°，真正跖间角为(6.7 ±1.6)°。

2.2 拇外翻患者与非拇外翻患者肌腱位置的比较 见表1～4。

表1 拇外翻足与正常足拇长伸肌腱与第一跖骨头关节面关系足(%)

表2 拇外翻足与正常足拇长伸肌腱与近节趾骨基底关节面关系足(%)

表3 拇外翻足与正常足拇长屈肌腱与第一跖骨头关节面关系

表4 拇外翻足与正常足拇长屈肌腱与近节趾骨基底关节面关系

3 讨论

随着对拇外翻研究的深入，人们发现拇外翻时，除水平面上有拇趾外翻、第一跖骨内翻外，尚有第一跖骨及拇趾的旋前、足横弓的塌陷［1］及足底应力分布的异常［2］。因此，拇外翻并非是局限于第一跖趾关节的平面畸形，而是涉及足部一系列解剖及生物力学异常的复杂三维畸形。

拇长屈肌起于腓骨后面，至足底后，初位于趾长屈肌腱的外侧，即斜向内侧行，与趾长屈肌腱相交叉而至其内侧。拇长屈肌腱穿过屈肌腱鞘后，止于拇趾末节趾骨底跖面。

拇长屈肌腱从两枚籽骨间通过并止于远节拇趾的腹侧基底部。拇长屈肌在行走时为拇趾提供强大的跖屈力及稳定性。拇长伸肌起于腓骨内侧面下2/3及邻近骨间膜、胫骨上端，介于胫骨前肌及趾长伸肌之间，止于拇趾末节趾骨底的背面［3］。

拇外翻的病因机在正常的情况下拇趾存在10～15°的HVA及4～8°的IMA。虽然拇外翻的病因至今尚无定论，但其主要发病机制为:(1)在外力作用下，例如穿尖头鞋，可致拇趾外翻，由拇趾远端来的纵向压力和向外的横向压力产生对第一跖骨的内翻力，逐渐使第一跖骨产生内翻，IMA增大;拇趾外翻导致内侧跖趾关节囊紧张，产生对第一跖骨头的牵拉力，以上过程产生所谓“绞盘式机制”，加重第一跖骨内翻;(2)稳定足横弓的拇内收肌在拇趾近节趾骨基底部的牵拉作用及第一跖趾关节外侧关节囊挛缩使拇趾外翻畸形加剧;(3)拇趾外翻后拇长屈肌腱滑向拇趾外侧使籽骨移向第1跖骨的外侧而造成跖、籽骨关节逐渐脱位，导致跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡，拇展肌向腹侧移位，力量减弱，而拇收肌力量相对增强，牵拉近节趾骨向外侧移位，使拇外翻畸形更明显;(4)跖、籽骨的相互作用，内侧跖、籽骨韧带的牵拉作用及拇趾内旋的作用，使第一跖骨逐渐内旋。此外，拇长伸肌腱因没有坚固腱鞘固定而滑向拇趾外侧，对拇趾产生弓弦作用，从而进一步加重拇外翻畸形的形成［4］。

拇长伸、屈肌键象弓弦一样将拇趾向外向近侧牵拉，加上内侧籽骨跖骨韧带、内侧附属韧带的张力牵拉，第一跖趾关节内侧产生明显的张力使拇外翻畸形加重。而“绞盘式机制”又促使跖骨进一步内翻，籽骨进一步半脱位，跖骨籽骨系统的力量平衡则进一步遭到破坏，如此周而复始，便形成了拇外翻加重的恶性循环［5］。

拇长屈肌腱滑向拇趾外侧使籽骨移向第1跖骨的外侧，外移籽骨在1、2跖骨间起到一个楔子的作用，在足底的重力作用之下，使1、2跖骨间角进一步增大，更加重了拇外翻的程度。籽骨移向第1跖骨的外侧后，使足横弓变小，负重点转移，失去了保护跖骨头的作用，也破坏了正常足三角形负重的稳定性，这是由于第一，籽骨的外脱位使籽骨移位致一、二跖骨间，使横弓的内脚短缩7 mm(因为籽骨的平均高度为7 mm)，这使得足横弓的弧度及弦均变小影响横弓的稳定性，也失去了保护跖骨头的作用;第二，籽骨的外移使拇收肌的横头起点外移，维持横弓的拉力减少了，横弓的弧度变大，横弓塌陷，因拇收肌是维持足横弓的主要肌肉;第三，籽骨的脱位使第一跖骨头直接负重，失去了原来籽骨的缓冲及保护作用，并使原三角形负重的稳定性遭到了破坏;第四，籽骨完全脱位致使一、二跖骨间距离机械地加大了，其间夹角变大，这些改变使足横弓进一步塌陷。

Saltzman等［6，7］所作的力学实验表明，当拇外翻角为40度时，拇长屈肌腱在矢状轴上的力矩增加了86.5%，冠状轴上的力矩大幅度增加，垂直轴上的力矩减少了78.4%。

本实验研究所采用的肌腱的定位方法具有简便、快捷、费用低等优点，但尚有一些不足之处，如铅丝形状与真正肌腱形状不是很一致，真正肌腱形状为扁片状，且在止点处即变为伞状附着于骨上;在实际的测量中由于皮肤滑动、病人活动等原因肌腱有可能移位;拇长屈肌腱在足底近侧由于位置较深测量时可能产生一定误差。国外Theumann等［8］用MRI观察第一跖趾关节处的解剖结构，认为冠状面扫描可清楚显示拇长屈肌腱及拇长伸肌腱，但他未做大量病例的观察。

拇外翻导致肌腱外移，肌腱外移又加重了拇外翻，形成恶性循环，如何阻断这个恶性循环成为拇外翻治疗的关键。

1 鲍根喜，王旭，顾湘杰，等.足横弓形态的动态分析与拇外翻的关系研究.中华骨科杂志，2001，21:134-136.

2 Trnka HJ，Hofstaetter SG，Easley ME.Intermediate-term results of the Ludloff osteotomy in one hundred and eleven feet.J Bone Joint Surg Am，2009，91:156-168.

3 郭世绂主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科学技术出版社，1986.880，955.

4 周承涛，刘旭林.拇外翻及正常足部的X线测量分析.医学影像学杂志，2003，13:407-409.

5 桂鉴超，顾湘杰.第一跖骨籽骨系统与拇外翻.中华骨科杂志，2001，21:537-540.

6 Saltzman CL，Aper RL，Brown TD.Anatomic determinants of first metatarsophalangeal flexion moments in hallux valgus.Clin Orthop Relat Res，1997，34:261-269.

7 Becerro de Bengoa Vallejo R，Losa Iglesias ME，Jules KT.Tendon insertion at the base of the proximal phalanx of the hallux:surgical implications.J Foot Ankle Surg，2012，51:729-733.

8 Theumann NH，Pfirrmann CW，Mohana Borges AV，et al.Metatarsophalangeal joint of the great toe:normal MR，MR arthrographic，and MR bursographic findings in cadavers.J Comput Assist Tomogr，2002，26:829-838.