退行性腰椎滑脱症的发病与手法治疗

孔令忠,纪 清*,王桂茂,刘泊鑫

(1.上海中医药大学附属上海市中医医院推拿科,上海200071;2.三河市卫生局,河北三河065200)

腰椎滑脱是指因腰椎骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移。1955年Newman发现“椎弓完整的脊柱滑脱症”与脊柱退变有关,并结合病理变化将其命名为退行性脊椎滑脱(Degenerative Spondylolisthesis,D.S),此后D.S逐渐得到公认并沿用至今[1]。退行性腰椎滑脱是腰椎滑脱中常见的一种,滑脱程度多在30%以内[2]。近年来对该病的研究报道与手法治疗文献较多,但其确切的致病机制及手法获效途径仍未明确。

1 病因及发病机制

1.1 全身性因素 D.S多发生于绝经后女性,可能与体内激素失衡有关。激素失衡导致韧带松弛,小关节易于磨损,对抗滑脱的力量降低,易于发生退行性滑脱。妊娠次数的增加及雌二醇水平的突然降低可使腰椎滑脱的危险因素加大[3]。涂寿伟[4]通过临床X线分析发现D.S患者伴有全身关节松弛,认为周围肌肉韧带的松弛是潜在性因素。

1.2 解剖结构与腰椎的稳定性 D.S多发生于L4,显然与该部位的解剖结构有关。L4为压力集中部位,支持韧带少而弱,L5则相对稳定且有更强壮的肌肉和韧带支持[5]。一般认为,关节突关节面的形态可以分为3型：钩型、圆型、直型。钩型多见于上腰椎,直型多见于L5～S1。圆型为L4～5的常见形态,作为过渡节段,其功能既要保持多向平衡,又要阻止向前的切应力,对关节形态依赖较大,易发生病理性改变[6]。

腰椎前突角、前凸系数代表了腰椎前凸曲度的大小。殷桦[7]的研究发现D.S患者和非D.S患者腰椎前凸角、前凸系数的差异无显著性,并据此认为D.S与解剖结构决定的承受应力大小无关,而可能与腰椎的退行性变化及连接结构的松弛,即腰椎的刚性下降有关。

1.3 腰椎间盘退变 多数人认为与年龄相关的腰椎间盘退变是引起该病的基本原因。由于椎间盘退行性变,髓核水分丧失,纤维环及前后纵韧带松弛,促使椎体滑脱之应力过多地集中于关节突关节,关节突软骨面毁损破坏,关节面方向变为不利于脊柱稳定的矢状位[8]。测量数据提示L4～5关节面的方向与椎间盘高度的降低有关。董福龙等[9]在D.S手术中发现D.S患者比一般下腰痛手术患者椎间盘退变更为明显,椎间隙狭窄也更为严重。

1.4 关节突关节的变化

1.4.1 相应节段关节突关节的方向性 CT技术有助于更全面的认识脊柱后方结构在腰椎滑脱机制中的作用。荆慧田等[10]发现关节突关节的方向与退变性腰椎滑脱的发生关系密切,当小关节角大于52°时,腰椎较易发生退变性滑脱。

侯代伦等[11]通过CT对D.S患者与下腰痛但无滑脱者进行了对比,分析小关节形态及其结构特点。认为L4/5矢状面椎弓根角和轴面小关节角方向的改变对诊断D.S有重要意义。

1.4.2 双侧小关节角不对称性 赖必华等[12]认为腰椎关节突关节的不对称致使机械力学的不平衡,使脊柱抗剪切力能力减弱,而诱发D.S。对照研究也支持了这一观点,试验显示D.S患者关节突关节不对称程度明显大于正常组。不对称角度大的一侧可能先发生滑脱,导致两侧应力不对称及异常的机械活动,加速腰椎退行性改变。

1.4.3 引起小关节角向矢状方向改变的原因 马壮[13]研究认为与年龄有关,年轻人的关节角和老年人相比更偏向于冠状面,随着年龄增加向矢状方向改变。这是关节炎性反应后重塑的结果,没有D.S的老年人关节角度也大于年轻人。而相反观点则认为,40岁以下与60岁以上的下腰痛患者,关节角度无明显差异[14]。也有观点认为,关节矢状排列可能是发育的结果也可能是为了适应椎弓的其他解剖结构变异,关节炎导致关节突关节矢状变的假设是不成立的。刘洋等[14]研究了D.S患者L3～4和L5～S1的关节角,发现其角度也是呈矢状排列的,认为在某些患者中关节形态的发育异常,使D.S发生的危险性明显增高。

1.5 躯干肌功能减退 躯干肌被视为腰椎主动的稳定系统。无论是从骨盆、胸廓还是脊柱上起止的肌肉,都为保持脊柱稳定作用而发挥作用,按其作用的范围,分为局部的和整体的两个系统。整体系统可以改变外力的作用线,而局部系统则主要是维持腰椎的位置。腹肌在保持脊柱的稳定和运动起着特殊的作用,亦不应忽视。躯干肌功能与下腰痛之间存在一定的相关性,可能是诱发下腰痛反复发作的原因之一。

2 推拿治疗退行性腰椎滑脱症

通常按照疏通经络、理筋整复、整理手法的顺序进行治疗,同时配合功能锻炼。推拿手法治疗是否恰当与疗效密切相关。

2.1 刺激性手法 王进等[15]的操作手法较具代表性：1)腰部放松法：以舒筋活血,放松腰部肌肉张力。

2)点按通络法：按揉腰部两侧夹脊穴,再肘按环跳、承扶 、殷门,拇指点按八、阳陵 、绝骨 、委中、昆仑,局部得气为宜。3)透热活血法：小鱼际侧擦腰部膀胱经,掌擦八穴,或配以冬青膏,局部热感为度。4)活络舒筋法：自腰骶部开始按揉背部,再按坐骨神经走行方向,顺揉到足跟部。

2.2 矫正性手法 1)屈膝屈髋抱滚法：夏保卫[16]认为以屈膝屈髋抱滚法治疗,其原理一是促进前滑脱椎体复位,二是使腰骶角度变小可减轻L5滑脱的剪力,三是可缓解骶棘肌反射性痉挛,四是可增大腰椎椎管的矢径。2)骶髂关节活动法[17]：通过对骶髂关节的调整,间接发挥腰椎力线调整的作用。3)对抗牵引法[18]：发挥拉开椎间隙,缓解神经根压迫刺激的作用;通过对肌肉拉伸而达到放松目的。4)双手间接分压法[18]：主要适用于病理性棘突偏歪指征不明显的腰椎前滑脱患者,间接迫使向前凹陷的腰椎关节产生向后还纳复位的趋势。5)侧卧位斜扳法：该方法认为后关节紊乱是产生该病病症的原因。但实验证明手法作用下,椎间孔上部增大,下部减小,峡部受力较大。由于病变部位常有增生组织刺激神经,患者腰椎稳定性较差,该手法的应用需要结合影像学检查。

梅荣军等[19]观察到在推拿治疗前后,脊椎滑脱程度无明显变化,而滑脱所产生的症状则可消除。张云亮等[20]认为这可能是由于：1)通过保守治疗放松了腰部的伸肌,解除了肌痉挛。2)手法加强了腹肌和后侧结构的稳定。

2.3 功能锻炼 如双屈滚动法、双屈垫臀法、蹲位双手抱膝法、飞燕式、钟摆式、改良式仰卧起坐等。还可参照Williams体操方式进行增强腹肌及臀肌及腰骶部韧带,其目的在于减小骶骨前倾角及腰椎前突弧度,从而加强下腰椎的稳定性。

3 结语

在退行性腰椎滑脱症提出后,始终进行着对该病发病机理的探讨。其中也存在一些相矛盾的研究结果,因而尚需要前瞻性大样本,或多因素分析的证据支持。在推拿手法的运用上,目前的文献以矫正性手法为主,这更多的是基于治疗者的习惯性选择,对获效的途径与机理,也以推断为多。因此今后应建立系统、完整的活体模型及加强生物力学、解剖学等方面的基础研究,找出最合理完善的治疗方法和理论依据,从而在治疗本病上为推拿疗效的提高和推拿疗法的推广服务。

[1]范顺武,赵兴.腰椎不稳和腰椎滑脱的相关问题[J].中国骨伤,2010,23(4)：241-244.

[2]沈爱东,徐瑞生,包聚良.腰椎滑脱分度的探讨[J].脊柱外科杂志,2010,8(1)：49-51.

[3]徐小彬,吴小涛.女性退行性腰椎滑脱椎体软骨终板内雌激素受体的表达及其意义[J].现代生物医学进展,2007,7(4)：573-576.

[4]涂寿伟.腰椎退变性后滑脱18例临床X线分析[J].医学信息：下旬刊,2009,1(5)：177-178.

[5]刘国强,刘丽芬.中老年腰椎Ⅱ度以上峡性滑脱的治疗体会[J].吉林中医药,2001,21(4)：24-25.

[6]李永新,尹利荣,王沛,等.关节突关节形态与退行性腰椎滑脱的关系[J].天津医科大学学报,2010,16(1)：87-89,92.

[7]殷桦.分析腰椎椎间隙,小关节及骨盆形态改变与退变性腰椎滑脱的关系[D].长沙：中南大学,2010.

[8]李志清.腰痛治验举隅[J].长春中医药大学学报,2011,27(6)：980-981.

[9]董福龙,申才良,张建湘,等.Basis椎弓根螺钉固定加环形植骨融合治疗腰椎滑脱[J].临床骨科杂志,2011,14(6)：627-630.

[10]荆慧田,冯世庆,班德翔.关节突关节角度与退行性腰椎滑脱的关系[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(4)：299-302.

[11]侯代伦,孙小丽,柳澄,等.椎弓根角及椎小关节退行性变与腰椎椎体滑脱的相关性研究[J].中华放射学杂志,2009,43(2)：146-149.

[12]赖必华,徐宏光.腰椎关节突关节不对称的病因学意义[J].医学综述,2007,13(8)：614-616.

[13]马壮.腰椎疾病的手法治疗要点与诊治误区[J].吉林中医药,2009,29(2)：142-143.

[14]刘洋,赵永飞,顾晓民,等.退变性腰椎滑脱力学模型建立及分析[J].脊柱外科杂志,2010,8(1)：39-43.

[15]王进,崔晓鲁,周长春.王道全教授推拿治疗退行性腰椎滑脱症经验介绍[J].云南中医中药杂志,2005,26(2)：19-20.

[16]夏保卫.手法治疗48例腰椎滑脱症疗效观察[J].按摩与康复医学：上旬刊,2011,2(3)：71-72.

[17]李华.中医正骨手法治疗腰椎滑脱临床疗效观察[J].中国现代医生,2011,49(11)：46-47.

[18]史哲,贾江波,王晓丽.中医正骨手法治疗腰椎滑脱50例临床体会[J].光明中医,2009,24(1)：57-58.

[19]梅荣军,许文飞,刘昕,等.退行性腰椎滑脱的手法治疗[J].针灸临床杂志,2009,25(2)：53-54.

[20]张云亮,王平.叶氏手法治疗腰椎软骨板破裂症1例分析[J].吉林中医药,2011,31(4)：349-349.