刘沈林教授治疗大肠癌经验

薛维伟，朱超林

(江苏省中医院 肿瘤内科，南京 210029)

刘沈林教授系我国著名的中医肿瘤专家、第4、5批全国老中医药专家学术经验指导老师、南京中医药大学副校长、教授、博士研究生导师，江苏省中医院院长、主任医师、江苏省抗癌学会传统医学委员会主任委员，江苏省中西医结合肿瘤临床研究中心主任，江苏省名中医，享受国务院特殊津贴专家。刘教授行医30余载，擅长运用中西医结合的方法治疗各种常见肿瘤，在对大肠癌的病因病机认识及治疗方面有着独到的见解，具有丰富的临床经验。笔者有幸从师侍诊，临证学习，将学习心得归纳总结。陈述如下。

1 病机强调脾气亏虚，湿邪、瘀血、癌毒互结

大肠癌包括结肠癌、直肠癌，是消化道常见的恶性肿瘤，具有高复发和远处转移的生物学特性[1]。大肠癌属中医“肠风”“肠积”“肠覃”“脏毒”“积聚”“锁肛痔”等范畴。《灵枢·水胀篇》云：“肠覃何如？曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系。癖而内著，恶气乃起，息肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”《灵枢·五变篇》云：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃成，肠胃之间，寒温不调，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”《证治准绳·诸血门》中载：“脏毒腹内略疼，浊血兼花红脓并下，或肛门肿胀，或大肠头突出，大便难通。”刘教授认为上述文献中所谓的“肠覃”“肠中积聚”“脏毒”与现代医学的大肠癌之腹部症状和体征相类似，同时指出本病病位在肠，与脾胃关系密切。临床证候分析显示大肠湿热证、脾胃气虚证等是常见证候[2]。刘教授总结为脾气亏虚为本病的基本病机，湿邪、瘀血、癌毒为本病的主要病理变化，并引用古代文献给予有力证实。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《景岳全书·积聚》云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人多有积聚之病。”说明大肠癌的发生是因为正气虚弱，尤其是脾气亏虚所致。在大肠癌的病变发生、发展过程当中，湿困脾胃是重要的病理变化之一，正如《灵枢·百病始生》曰：“津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”故临床多见大肠癌患者出现食少纳呆、腹胀便溏、肠鸣泄泻、舌苔厚腻等湿困脾胃的症状。王清任认为：“肚腹结块，必有形之血。”瘀证可导致“ 积”，故《景岳全书》有“血积有形而不移，或坚硬而拒按”之说。临床上中晚期大肠癌患者常见腹痛拒按、腹部包块、便血、肌肤甲错，或见舌面瘀斑、瘀点，舌质紫暗，辨证属于血瘀证。癌毒不同于单纯的六淫邪气，它是由于脏腑功能失常所致的病理产物蕴结而产生的一类特殊毒邪。《仁斋直指附遗方论》则说：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里”，指出癌疾源于“毒根深藏”，说明癌毒具有隐蔽性的特点，而“穿孔透里”则指出了癌疾具有转移性的特性。综上所述，刘教授认为湿邪、瘀血、癌毒为病之标，脾气亏虚为病之本，二者互为因果。

2 治法重在益气健脾、扶正祛邪

大肠癌是一种因虚致病、因虚致实、本虚标实的疾病，治疗时应把握好扶正与祛邪的辨证关系。根据疾病的不同阶段、机体不同的病理状况而制订针对性的治疗法则。扶正可以增强机体抗癌能力，为祛邪创造条件；祛邪又可在攻夺邪实的基础上保护正气，二者相互为用，相辅相成。即所谓“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正”。根据大肠癌的病机特点，刘教授认为治疗原则当扶正祛邪、合理应用，扶正重在益气健脾，时刻不忘顾护脾胃之气，脾胃运化功能正常，气机升降协调，则正气旺盛，机体的消化吸收功能才能健全，才能化生气血津液，提供足够的营养，使其他脏腑、经络进行正常生理活动。正如《张氏医通·积聚》云“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也”“治脾胃以调五脏”。《医方考》指出：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。若治重症者，宜以脾胃为主。”同时强调补脾益胃需遵循“脾以运为健，胃以通为补”，主张平补、运补，不能峻补、壅补，治当甘平助运，脾得健运而气行，胃得通而能和降；刘教授指出祛邪应根据湿邪、瘀血、癌毒病理变化的不同，分别采用化湿、祛瘀、解毒等法，从而调理脏腑气机，调畅气血经络，调节阴阳平衡。

3 遣方灵活，用药严谨

刘教授在临证治疗时强调辨证论治，绝不拘泥于一方，针对肠癌手术或化疗后，出现腹部胀痛，大便溏泄，食欲欠振，或神疲气短，面色少华，舌苔薄白，脉细等症状，调理脾胃，恢复胃肠功能，增强患者体质，是扶正的重要治法，临床常选用香砂六君丸、参苓白术散为基础加减化裁；针对中晚期肠癌患者，或手术提示脉管内有癌栓形成者，刘教授常在健脾益气的基础上加用三棱、莪术、水蛭等化瘀解毒，取效良好；尤其针对肠癌患者出现寒热错杂、虚实相兼、肝脾(胃)失和、气机逆乱之证，刘教授常用乌梅丸化裁调治之，寓寒温于一方，相反相成，以纠正寒热的两极变异，调畅气机，恢复冲和。同时根据患者的不同情况，处方用药十分灵活，如见腹冷便溏，加用炮姜、肉豆蔻、补骨脂；肠腑燥结、大便秘结，加用火麻仁、瓜蒌仁、槟榔；骨转移癌痛，加用蜈蚣、续断、金狗脊；湿热蕴结、便脓血黏液重者加白头翁、马齿苋、地榆、槐花；食欲不振，脾运不健者加谷芽、麦芽、鸡内金、焦六曲。临床用药，常常辨证与辨病相结合，酌加石见穿、半枝莲、白花蛇舌草等抗癌中药，往往有利于控制病情。

4 病案举例

胡某,女，77岁，2012年3月无明显诱因下解柏油样黑便，伴上腹部隐痛不适、头晕乏力，检查腹部CT、肠镜确诊为结肠癌。2012年3月9日我院消化肿瘤外科行右半结肠切除加大网膜肿块切除术。术后病理：右半结肠隆起型中—高分化管状腺癌，部分黏液腺癌，侵及全层达浆膜外脂肪组织，伴多发管状腺瘤；上下切缘未见癌侵犯；肠系膜淋巴结14/24,另送肠系膜血管根部淋巴结4/7，共18/31枚淋巴结见癌转移。术后口服替吉奥化疗2疗程。2012年5月16日腹部CT示:肝内多发转移，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结。后予伊立替康加替吉奥方案化疗2周期，复查腹部CT示：肝内多发转移，与前片对照，提示病情进展。2012年7月11日慕名求治于刘教授。刻下：患者神疲乏力，无腹痛，大便成形，略干，舌质暗红，苔薄白，脉细。刘教授认为证属脾气虚弱、瘀毒内蕴，治宜益气健脾、化瘀解毒，标本兼治。处方：炙黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，当归10 g，白芍10 g，煨木香10 g，三棱10 g，莪术10 g，炮山甲10 g，制水蛭5 g，白花蛇舌草20 g，焦楂曲(各)15 g，炙甘草3 g，14剂。1剂/d，水煎2次，共取汁150 mL，分2次服用。2012年7月25日2诊:患者大便略干，排出困难，苔薄白，脉细。原方去焦楂曲，加瓜蒌仁15 g，火麻仁15 g，14剂。2012年8月8日3诊:患者大便不爽，排出困难，下腹部不适，刘教授认为肝脾不调、运化不健，治宜调运肝脾、祛邪以尽余邪。处方：党参10 g，炒白术、炒白芍各10 g，淮山药15 g，茯苓12 g，木香10 g，枳实10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，乌药10 g，木瓜15 g，半枝莲15 g，山慈菇15 g，焦山楂、焦神曲各10 g，白花蛇舌草15 g，地榆15 g，炙甘草5 g,14剂。2012年8月22日4诊：患者病情稳定，食欲尚可，腹部较为舒适，苔薄白，脉细，原方继服21剂。之后随症加减，主方药不变。随诊至2013年1月16日，患者一般状况良好，复查肿瘤标志物、CT示病情无进展。

按:结肠癌是化疗相对不敏感肿瘤，易发肝、肺转移。化疗受制于患者的体质，而分子靶向药物价格昂贵，一般病人难以承受。该患者为肠癌晚期，曾经进行过化疗，疗效不佳，且对身体产生毒副反应，戕害机体免疫力。中医药治疗肠癌强调“辨证”与“辨病”相结合[3]。刘教授以传统中医理论为基础，针对患者古稀之年、体质较弱的特点，进行辨证论治，从补益脾胃入手，佐以化瘀解毒抗癌，并随症加减，在晚期肠癌的治疗中处处体现了脾胃为后天之本，气血生化之源的思想。患者经过半年治疗，体质量有所增加，食欲较好，保持了较好的体质状况，生活质量维持较高，从而推断出中医药在延长患者生存时间上亦有较大益处。

[1]赵建南.胃肠道肿瘤的中医研究概况[J].浙江临床医学,2011,13(1):92-94.

[2]王晓戎,袁孝兵,李平,等.大肠癌中医证候分布临床调查研究[J].长春中医药大学学报,2011,27(3):377-379.

[3]杨维泓,周华妙,郭勇.中医药治疗大肠癌的探讨[J].吉林中医药,2011,31(6):521-522.