关节镜下监控治疗胫骨平台骨折的疗效观察

吉 明，徐立新

（重庆三峡中心医院骨二科 404000）

胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，既可由于轻微损伤如摔伤造成，也可由于高能量损伤如交通事故或者高处坠落伤造成［1］。随着社会发展和社会老龄化的加速，高速交通工具的增多以及建筑业的发展，严重胫骨平台骨折有增加的趋势。在某些特定的骨折类型中，很难选择最佳的手术方法，使其成为临床治疗中的一大难题［2］。本院采用关节镜监控下治疗胫骨平台骨折30例取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年4月至2012年4月本院采用关节镜监控下治疗胫骨平台骨折30例，其中男24例，女6例，年龄34～50岁，平均42岁。致伤原因：交通伤18例，高处坠落伤12例。5例合并其他部位损伤，其中桡骨骨折2例，交叉韧带损伤2例，半月板损伤12例。Schatzker［3］分类：Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例，均为闭合性骨折。30例患者均常规行膝关节正侧位X线片，CT联合三维重建膝关节。MRI检查了解韧带半月板情况，患者受伤至手术时间为5～7d，平均6.4d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉成功后，取仰卧位，备气压止血带，行膝关节检查，对韧带、半月板损伤进行评估。从标准前方外侧切口进入关节镜，从前内侧切口进入探钩行常规的膝关节探查，重点探查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置、范围、程度。清除关节内血肿，处理半月板合并伤等，试行关节镜下探钩复位骨折块，部分病例可在关节镜下将骨折块抬起并复位。一旦确定可以有效地抬升骨折块，在胫骨前交叉韧带定位导向器下，于塌陷骨折的中央钻入导针，理想导针的位置在塌陷骨折中间偏后的位置。然后在胫骨导针旁做一小切口，用9mm的空心钻顺导针钻入。然后顺隧道置入槌击棒，小心叩击推升塌陷的骨折面。然后在塌陷区的3、6、9点位置逐次推升复位，以恢复胫骨平台的平整性。骨折解剖复位后，再行摄片检查确定解剖复位以及平台的一致性，确定骨折准确复位后，植骨充填骨缺损处。在C臂透视监视下，在胫骨干骺端软骨下1cm平面，从外向内拧入空心固定钉。对于劈裂或者劈裂塌陷骨折，至少需要2枚螺钉固定。如果在前内、外骨折的远端皮质也有骨折，应在其骨折块顶端的骨干上置入1枚螺钉以防止骨块滑移。最后拍片检查评估骨折的复位、空心钉的位置、长度和植骨位置。术毕膝关节半限制支具固定。

1.2.2 术后处理 患肢抬高，加压包扎48h，局部可冰敷，48 h内据引流情况拔除引流管，在疼痛和肿胀允许范围内活动，可行双下肢气压治疗预防深静脉血栓的形成。坚持“早锻炼，晚负重”的原则，一般术后3～5d即开始逐渐无痛的主动屈伸患膝，术后6～8周内扶拐活动，3个月后据X线片情况决定是否开始负重行走。30例患者全部获得随访，术后随访时间12～24个月，平均17.2个月。

2 结 果

骨折全部骨性愈合，平均愈合时间为4.2个月，1例患者出现浅表感染，经局部创面换药后伤口愈合。无下肢深静脉血栓形成的出现及骨筋膜室综合征的表现。膝关节功能评分参照HSS评分标准［4］：优15例，良12例，可2例，差1例，优良率90%。

3 讨 论

胫骨平台骨折的传统治疗切口大，创伤大，关节易发生粘连［5］，目前临床较普遍采用关节镜监控下治疗，其具有以下优点：（1）直视下观察关节内结构［6］损伤情况，如交叉韧带及半月板［7］，避免漏诊。对于损伤可及时处理，或做好二期处理的准备。（2）彻底清除关节内脱落的组织，明确关节面复位情况。（3）直视螺钉有无突破关节腔。（4）大量的生理盐水冲洗减少了术后关节粘连等并发症。（5）手术创伤小，基本不暴露关节腔，感染概率大大减小。（6）早期功能锻炼，减少住院时间及费用。

关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折在Schatzker分型中的低能量骨折，即Ⅰ～Ⅲ型骨折，存在明显优势，疗效已经获得认可［8］，其中Ⅲ型骨折（中央凹陷骨折）采用关节镜监控下复位是权威的处理方法。根据经验，对于Ⅰ～Ⅲ型骨折，采用空心松质骨螺钉即可达到可靠的固定，建议：（1）螺钉直径至少6.5 mm；（2）螺钉的尖端要穿破内侧骨皮质1.0～1.5个螺纹；（3）因干骺端骨质疏松，钉头处应用垫圈垫好；（4）对胫骨平台塌陷明显的，需用植骨填充骨缺损；（5）术后需坚持“早锻炼、晚负重”的原则，尤其是高龄或骨质疏松的患者。

很多学者认为关节镜下治疗Ⅳ～Ⅵ骨折，大量的灌注液经骨折端外渗至小腿筋膜间隙，有导致骨筋膜室综合征的可能［9］，有人报道称采用小腿中段加用驱血带的方法以阻止液体向小腿各筋膜室流注［10］。本组有1例Ⅳ型患者，术中未使用增压泵，并及时将灌注液引出关节腔，以降低关节腔内液体压力，同时术中发现液体多经过内置物辅助切口或骨折窗开口处流出，灌注液的引流较为通畅。术后该患者未出现因骨筋膜室压力过大而引起并发症。但作者认为处理该种类型骨折仍需慎重，半月板下的胫骨平台关节面需要特制的牵开器［11］才可以暴露，并且需要更为熟练的技术和丰富的经验医生来实施手术。

总之，关节镜监控下复位治疗胫骨平台骨折，具有损伤小、操作安全、复位固定满意［12］，能同时处理关节内合并伤、早期膝关节全范围活动［13］，术后功能恢复快、美观，可提高患者未来的生活质量［14］等优点，是一种可靠并值得临床推广的术式。

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