全胸腔镜纵膈肿瘤切除21例临床分析

朱 勇, 施舜缤

(南通大学附属吴江医院胸外科，江苏吴江 215200)

短篇报道

全胸腔镜纵膈肿瘤切除21例临床分析

朱 勇, 施舜缤

(南通大学附属吴江医院胸外科，江苏吴江 215200)

纵膈肿瘤;胸腔镜;切除术

我院在2010年1月-2013年6月应用全胸腔镜行纵膈肿瘤21例，疗效明显，报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 21例病例中，男5例，女16例，平均年龄37.3±9.2岁。10例无临床症状，其余11例有胸闷不适、乏力、咳嗽及不同程度胸痛等。术前均行X线、CT或MR等检查，肿瘤偏向左胸5例，偏向右胸3例，主要局限前纵膈13例。所以，患者术前均未行针刺活检。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管麻醉，术中健侧单肺通气。胸腔镜套管切口根据肿瘤位置确定。对于前纵膈肿瘤，胸腔镜一般自左侧或右侧第5、6肋间腋中线置入，胸腺切除操作孔一般取腋前线第3肋间和锁骨中线第5肋间，其它可视病灶部位适当调整。中纵膈肿瘤，观察孔取腋中线6、7肋间，两个操作孔分别位于4肋间腋前线和第6肋间腋后线上。后纵膈胸腔套管置于腋前线第5、6肋间，操作孔2-3个，根据病变部位而调整。术中采用超声刀、电凝钩分离肿瘤，肿瘤完整切除后，放入标本袋取出。术后按常规方法放置胸腔闭式引流管。

2 结果

全组患者均实施胸腔镜纵膈肿瘤切除术，手术过程顺利，全组无手术死亡。手术平均时间109.5±9.4分钟，术中平均出血量72.8±25ml，术后平均引流时间49.2±22.4天，术后平均住院时间6.9±2.8天。术后病理显示:胸腺瘤4例，胸腺囊肿7例，胸腺脂肪瘤1例，前纵隔畸胎瘤1例，食管囊肿1例，心包囊肿2例，后纵隔神经鞘瘤4例，后纵隔神经纤维瘤1例。所有患者术后恢复良好，无并发症。所有患者随访，目前情况良好。

3 讨论

纵膈肿瘤一经诊断应尽早手术，手术的实施有常规开胸和胸腔镜两种方案。传统开胸治疗虽可完整切除肿瘤，但为取得充分暴露，切口往往较大，并且需要切断胸壁肌肉组织，有时甚至要切断肋骨，具有出血多、创伤大、恢复慢及术后胸部瘢痕大等缺点[1]。而电视辅助胸腔镜手术(vidoassisted thoracoscopic surgery,VATS)能提供较好的术野暴露，并且由于镜头的放大效应，利于术中精细解剖，对肌群损伤小，且不撑开肋骨，以最小限度的操作、最大程度地减轻手术对机体的损伤，真正具有创伤小、出血少、对心肺功能影响小、安全可靠、术后恢复快等优点[2]，目前已经成为后纵膈神经源性肿瘤及中纵膈囊肿的首选手术方法，亦成为胸腺切除的另一个重要路径[3、4]。本研究中，21例纵膈肿瘤患者均经VATS实施，且术后恢复良好，也说明了其有较高的安全性。

前纵隔肿瘤临床上多见胸腺来源的肿瘤及畸胎瘤。对于胸腺瘤，既往认为直径小于5cm的I期胸腺瘤是胸腔镜胸腺切除术的适应证，然而李剑锋等[5]对5-10cm的较大实体非侵袭性胸腺瘤也采用胸腔镜切除，成功率高达93.8%。本组局限在前纵隔的13例病例，除1例畸胎瘤行肿瘤切除外，其余8例术前考虑胸腺瘤行胸腺切除术(术后病理显示胸腺瘤4例、胸腺脂肪瘤1例、胸腺囊肿3例)，其余4例术前诊断胸腺囊肿，考虑其有合并癌或癌变可能，亦予行胸腺切除术[6]。12例胸腺切除，除1例因病灶偏大且偏向左侧，其余均选择右胸入路，不仅可以避开主动脉弓的遮挡，而且可以使双侧无名静脉及上腔静脉显露清楚。

对于中纵隔囊肿，我们体会，无论其大小，多可经胸腔镜完整切除。具体手术过程中，游离囊肿尽量避免刺破囊壁，保证囊肿具有一定张力，会有助于囊肿游离。但对较大囊肿，可先在囊肿上开窗减压，使囊肿体积缩小，再用钛夹夹闭破口后切除。对残留的内壁要电灼破坏，以防复发及癌变。

由于后纵膈器官单一，空间大，便于胸腔镜操作，同时后纵膈肿瘤多以神经源性肿瘤多见，此类肿瘤质地韧而坚实，不易破碎，并且血供欠丰富，不易出血，因此，后纵膈的神经源性肿瘤被认为是VATS最理想的适应证之一[7]。但术前应行CT或MRI检查，了解肿瘤包膜是否完整，与周围组织的关系，特别要注意是否侵入椎管中，若椎管内“哑铃形”肿瘤则不应行VATS。在切除接近胸顶部的肿瘤时要小心使用电刀，以免误伤星状神经节导致Honor综合征。

综上所述，胸腔镜纵隔切除适合多数纵隔肿瘤治疗，与传统开胸手术相比可取得同等效果，并在保证手术安全的同时，又具有手术微创、疗效可靠、术后恢复快、并发症少等优点，该技术值得推广。

[1]邓海青,杜正隆,钟齐庆.不同手术方法治疗原发性纵隔肿瘤的效果比较[J].右江民族医学院学报,2010,32(3):317-318.

[2]Bodner J,Wykypiel H,Greiner A,et al.Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses[J].Ann Thorac Surg,2004,78(1):259-265.

[3]Demmy TL, Krasna MJ, Detterbeck FC, et al. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors [J].Ann Thorac Surg,1998,66(1):187-192.

[4]Shintani Y,Funaki S,Nakagiri T,et al. Experience with thoracoscopic resection for mediastinal mature teratoma:a retrospective analysis of 15 patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,16(4):441-444.

[5]李剑峰,赵辉,李运,等.胸腔镜胸腺切除治疗巨大实性胸腺瘤[J].中国微创外科杂志,2010,10(2):107-109.

[6]Barrenechea IJ, Fukumoto R, Lesser JB, et al. Endoscopic resection of thoracic paravertebral and dumbbell tumors[J]. Neurosurgery,2006,59(6):1195-1201.

[7]李金锐,李剑锋,杨帆,等.胸腔镜手术治疗后纵膈良性肿瘤40例报告[J].中国微创外科杂志,2007,13(8):792-793.

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1004-6879(2013)06-0523-02

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