运用案例教学法培养骨科护士的临床思维能力

唐 霖，王红霞 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州434020)

运用案例教学法培养骨科护士的临床思维能力

唐 霖，王红霞 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州434020)

通过对案例教学法简介、具体运用和讨论，展现了运用案例教学法培养骨科护士的临床思维能力的全过程。通过案例的讨论、临床观察的探讨、成功经验的分享和知识链接的学习，达到了提高骨科护士发现问题、分析问题、解决问题的临床思维能力的目的。

案例教学法； 临床思维能力； 骨科护士

由于护理模式的改变，整体护理工作的推进，护理程序被广泛的运用于临床，护士的临床思维能力在临床工作中显得尤为重要。特别是自然灾害和交通事故的频发，创伤急救对骨科的护士提出了更高的要求。对骨科护士的培养除了基本理论、基本知识、基本技能的训练外，还有一项重要的工作就是临床思维能力的训练。正确的临床思维是一名优秀的护士必备的素质，它是在护理过程中不断的理论和实践相结合中逐渐形成的。下面就我科运用案例教学法培养骨科护士的临床思维能力的方法介绍如下。

1 案例教学法简介

二十世纪初，哈佛大学创造了案例教学法[1]，已广泛运用于国内外高等医学教育[2]。案例教学法是指在老师的指导下根据教学目的组织学生通过案例调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，传授分析问题、解决问题的方法和道理，加深对其基本原理的概念的理解[3]。将案例教学法运用于骨科临床教学的目的是要接受训练的护士通过案例的导入，认识患者的症状、体征及其发生、发展的过程，正确提出当前存在的护理问题，有效的解决方法及护理观察的重点。临床思维培养的核心是使护士具备发现问题、分析问题、解决问题的能力[4]。

2 案例教学法的具体运用

2.1案例来源于本科真实的临床病例

案例的选择主要是急性复合性外伤及时成功救治的病例。案例的撰写由首诊护士负责，并在当班医生、主任及护士长的指导下完成。问题的处置运用于真实的场景。

2.2实施过程

由首诊护士写出案例并下发给科内每一名护士，要求护士根据案例进行理论联系实际的学习，查阅相关资料，认真的思考分析。1周后由护士长组织全科讨论，并要求每名护士找出案例中需要解决的问题及其原因，提出自己的见解和解决方法，从而达到提高护士发现问题、分析问题、解决问题的临床思维能力。

2.3典型案例

患者男，50岁。职业：农民。住院号：21037630。主诉：车祸致右上肢及右侧胸部疼痛1h。简要病史：1h前被车撞伤，伤及右侧胸部及右上肢，伤处剧烈疼痛，右上肢活动受限，右手麻木，无意识障碍，无恶心呕吐。门诊行右上肢X线片及胸腹部CT检查后，提示右肱骨骨折，右侧多发性肋骨骨折，肝脏包膜下出血。为进一步治疗，于2011年9月29日7:10分，因“多发外伤”收住骨科。查体及专科情况，患者入院时，痛苦面容，T 37.0℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 100/60mmHg，右侧肺听诊呼吸音较左侧低，胸廓挤压征阳性，右上腹轻压痛，右上臂中断肿胀畸形，右腕及右手指背伸障碍，右手背感觉减退，右肱动脉、桡动脉搏动存在。主要护理措施：①接待病人，准备床单位将病人抬至病床；②安放监护仪监测生命体征，输氧；③快速建立静脉通道，遵医嘱输液；④遵医嘱抽取血标本并送检等。重点观察项目：生命体征及腹部症状体征的观察。讨论：①该病人主要护理措施是否得当？②该病人重点观察的项目是什么？③危及病人生命的损伤有哪些？④成功的经验是什么？

2.4案例讨论

该病人为复合性创伤，首诊护士曾在骨科工作3年以上，主要护理措施得当，重点观察项目正确。危及病人生命的损伤是肝脾破裂、创伤性湿肺、创伤性休克等。成功的经验是在病人处于休克代偿期，BP 100/60mmHg～90/60mmHg波动，HR 95～88次/min波动，就考虑到是否有肝脾破裂出血，及时的提醒医生。8∶00床边腹部彩超提示肝脾均有损伤，腹腔积血，立即请肝胆外科会诊，急诊手术后转至ICU。病情稳定后于10月5号转至胸外科继续治疗。

2.5知识链接

在复合性外伤的病例中，由于肢体损伤的剧烈疼痛，往往掩盖脏器损伤的疼痛。在腹内实质性器官损伤早期出血不多，生命体征变化不明显，合并肝脾破裂腹膜刺激征、腹痛不明显。往往先收治骨科处理骨折而延误了肝脾破裂的诊断。直至血压降至正常以下全身情况不好才注意到致命的内出血，以致延误治疗[5]。该病人主诉仅为右上肢及右侧胸部疼痛,并未诉腹部疼痛，体检时右上腹轻压痛,先收治骨科处理骨折。但首诊护士能询问受伤史，推断创伤损伤的着力部位为右上肢及右胸腹部，并且门诊CT提示右侧多发性肋骨骨折并肝脏包膜下出血。把观察重点放在了生命体征及腹部疼痛情况上，这种临床思维的方法和临床观察的决策能力值得借鉴。

创伤性休克是创伤所致的严重后果之一。该病人职业为农民，身体壮实，体重偏重，年龄50岁，处在应激状态，入院时，BP 100/60mmHg,HR 80次/min。首诊护士认为患者的血压、心率是否相符？是否为休克的代偿期？是否有低血容量？是否有内脏出血？首诊护士能将学得的知识与临床实际结合，能着手思考、层层剖析，采用逐步分析、推理的临床思维和判断能力也值得护理同仁学习。

3 讨 论

护士的临床思维能力是指运用理论、智力、经验，对病人存在和潜在的护理问题进行分析、判断和实施护理措施的决策能力[6]。作为护士，应熟知护士需要具备的思维能力(专业知识、技能、处理问题的能力、应急能力、团队合作能力，思考、分析、判断的能力)[7]。对护士能力的培养不仅是知识、经验的传授，操作技能和执行医嘱的职业培训，更重要的是临床思维能力的培养。

在该案例教学法的应用中，通过真实的案例导入不但培养了护士的横向思维能力，在错综复杂的临床表现中找到临床护理观察重点，从众多的矛盾中找到主要矛盾。能从主要的体征、主要的损伤原因角度分析入手，采用逐步分析推理出护理问题及采取的护理措施。关键是当骨科的护士面对繁杂的实际问题时，能着手思考层层剖析，能将学得的知识与临床实际结合，产生发散性、联想性思维，具有发现患者危险信号的能力，为挽救病人生命争取时间和机会。

由于真实的案例导入，对首诊护士的工作是一个很好的肯定和评价，使护士有工作成就感。由于案例具体、针对性强，使科内其他护士有主动参与的意识，案例讨论非常热烈。对病人的临床观察起了一个很好的引领作用，不失为一种很好的培养临床护士的职业素质和临床思维能力的方法。

[1]姜建华.案例教学法在统计教学中的应用[J].职业技术教育,2008(5):58-59.

[2]李晋军,程光文.案例教学法在外科临床教学中的探讨[J].武汉科技大学学报(社会科学版),2005,7(2):95-96.

[3]张家军,靳玉乐.论案例教学法的本质与特点[J].中国教育学刊,2004(1):48-51.

[4]孙铮,刘化侠,胡建功,等.护生对不同临床教学基地的评价[J].中国实用护理杂志,2006,22(8C):6-8.

[5]田伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社,2008:354.

[6]黄晶，王志红，刘月敏.护理本科教学改革在临床思维能力培养中的作用[J].护士进修,2003,18(3):228-229.

[7]郭晓琴,郭晓静,韩芬,等.卓越教学法指导原则及教学模式介绍[J].中医教育,2012,31(4):69-71.

2013-04-22

唐霖(1963-)，女，副主任护师，主要从事护理管理及临床护理工作；通讯作者：王红霞，E-mail：535572815@qq.com。

R473.6

A

1673-1409(2013)24-0071-02

[编辑] 何 勇