“湛江医保”模式

肖淞文

为深入贯彻落实科学发展观，加快推进城乡基本公共服务均等化，解决群众“看病难、看病贵”问题，湛江将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行全市统一的城乡居民医疗保险制度。努力实践“为民、便民、惠民”宗旨，创新机制，积极引入商业保险参与管理，走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与”的医保改革路子，被誉为医改“湛江模式”。

目前湛江城乡居民医保覆盖面扩展到全市城乡居民和无能力参加职工医保的从业人员、退休人员，标志着湛江城乡居民医保和城镇职工医保已实现所有人群全覆盖，从制度上保证了人人享有医疗保障。

不断扩大保障范围

湛江城乡居民医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，管理逐步规范。城乡居民医保参保人数从2009年的546万人增加到2012年的637万人，各级财政筹资标准从2009年的每人每年90元提高到2012年的每人每年240元。2012年各级财政补助标准为：中央30元，省156元，市、县54元。按今年637万参保人计算，市、县两级财政需安排补助资金34，398万元。2012年，湛江城乡居民医保参保人数637万人，比制度并轨前增加154万人。2011年将广东海洋大学等6所普通高校的5.7万名大学生纳入市的城乡居民医保范围，12.5万名中职技校学生随家参加了城乡居民医疗保险。将由政府出资将关闭、破产、解散、停产、半停产困难企业退休人员纳入职工医保范围。到目前为止，全市已有近6万人纳入参保范围。彻底解决困难企业退休人员医疗保障问题。全市五保户、低保对象、重度残疾人等特殊群体由政府帮助缴费。

从2011年起，城乡居民医保实行市区统一、县（市）分级管理的属地目标管理机制。城乡居民医保资金筹措由个人缴纳和政府补助相结合。2012年个人参保缴费标准分一档30元、二档60元。各级政府对参保人每年每人补助240元，其中：中央30元、省财政156元、市县两级财政54元。2012年市县两级财政需配套补助资金3.44亿元。城乡居民医保参保人住院报销比例分别提高了5个百分点，城乡居民医保门诊特殊病种由2008年新农合的7个增加至目前的23个。

至目前止，湛江参保覆盖面已达到县（市、区）的100%，湛江建立了与农村经济社会发展相适应、与其他保障措施相配套的城乡居民养老保险制度，重点做好中老年城乡居民的参保和待遇发放工作，逐步实现城乡居民人人享有基本养老保障的目标。

科学构建医保框架

实行城乡居民医保一体化，坚持原有的医疗保险待遇不降低、管理上台阶、服务上水平的原则，保持城镇居民医保和新农合政策的连续性，充分考虑两种制度并轨后制度框架的整合统一，以及参保人就医方便快捷，为此市政府出台了相关政策。

城乡居民医保实行市级统筹，充分发挥社会保险大数法则作用，提高基金的共济水平和抗风险能力。城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民，这标志着湛江市城乡居民医保和城镇职工医疗保将所有人群全覆盖，从制度上保证了人人享有医疗保障。以户为单位，按年参保，参保人可自由选择两个缴费档次之一。2009年开始，一档每人每年20元，二档每人每年50元；2011年以后调整为一档30元，二档为60元。

各级财政补助2009年每人每年90元，2010年为120元，2011年为200元，2012年为240元。

城镇户籍低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人以及农村户籍的五保户、低保对象，个人不缴费，由政府按照每人每年30元的标准帮助缴费。

还有医保待遇（其中主要包括居民门诊和住院医疗待遇），最后就医与结算都有了很明确的标准。

八大“突破”

实行城乡居民医保一体化后，湛江社保经办机构承办的医保业务由原来的城镇职工医保、城镇居民医保不足110万人剧增至630多万人，服务人次增加5倍以上。社保经办机构一直存在人员编制不足、信息系统建设滞后、工作经费紧缺等问题更为凸显，为此，湛江采取专业银行出一些、商业保险公司出一些、财政出一些的办法，多方筹措资金，加大投入，有效保障了湛江医保工作的开展，被誉为“湛江医保”模式，被财政部在全国推广。

四年的实践表明，湛江城乡居民医保一体化改革，符合国家医药卫生体制改革的基本要求，符合湛江实际，是欠发达地区推进医保城乡统筹的有益探索。湛江财政不断加大投入，着力完善以城乡居民最低生活保障和农村五保供养为基础的社会救助体系，逐步提高社会救助能力和民生保障能力，取得了显著成效。主要体现为八个“突破”：

一是在人员界定上实现了突破。建立城乡居民医保制度，破除了城乡居民的身份界限，打破城乡医疗保障二元分割局面，实行统一的缴费标准和待遇。

二是在统筹层次上实现了突破。实行市级统筹，全市实现了统一政策、统一核算。提高了基金的供济水平和抗风险能力，平衡了县与县政策上的差异和避免了待遇水平的攀比。

三是在保障额度上实现了突破。引入了商业保险机制，由人保公司承保大额医疗补助，参与城乡居民医保管理服务，既分担医保基金运行风险，又控制了基金跑冒滴漏，同时提高了大额医疗补助保障额度。

四是在便捷服务上实现了突破。参保居民就医更加便捷：全市182家定点医院可随意选择看病就医；异地长期居住的参保老人、打工者（企业未为其办理职工医保的），在当地选择两家公立医院作为定点医院进行医疗消费。

五是在理顺机制上实现了突破。建立了城乡居民医保制度，按照“整合资源、提高效率、方便群众”的要求，建立城乡一体的医疗保险运行机构，降低了管理成本，提高了办事效率。

六是在医保管理上实现了突破。实施城乡居民医保后，沿袭商业保险公司和建设银行参与城镇职工医保运作的做法，一方面弥补了社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足，强化了医保业务的管理，减轻了财政负担；另一方面简化了参保人大额医疗报销手续，方便了群众。

七是在报销结算方式上实现突破。一是市社保局对医院采取“总量控制、按月预付、年终总清算”的方式，及时给医院预付医疗费用。二是参保病人只需结清个人自付费用即可出院，不需持单据经各级层层审核和审批确认才能报销。三是市社保局直接与医院、人保公司结算，简化了报销手续。

八是在保险比例标准上实现突破。湛江大幅提高了养老、失业、生育、基本医疗待遇水平，增强了人民群众的幸福指数。全市月人均养老金水平提高到1446元；失业救济金标准提高到680元；城镇职工基本医疗保险住院和门诊的报销比例提高5%，统筹基金年度累计最高支付限额提高到10万元；继续提高城乡居民医疗保险最高报销金额，由原来的16～18万元提高到现在的25～30万元。

湛江着力保障和改善民生，统筹城乡发展，建立了覆盖城乡的社会保障体系，社会保障网络越织越大，社会保障水平不断提高。

（作者供职于广东湛江市财政局）