肝脏血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学特征分析

李桂梅 常建宁 曹晓卉 梅 佳

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是1种良性间叶组织源性肿瘤，由不同比例的脂肪组织、梭形或上皮样的平滑肌细胞和异常的厚壁血管3种成分混合组成［1］，但自2000年以来陆续有AML患者出现复发和远处转移的报道［2～4］。因该肿瘤成分变异较大，术前诊断比较困难，易误诊为肝癌、血管瘤、平滑肌肉瘤等。由于影像学、细针穿刺和免疫组化技术的广泛运用，越来越多的病例被发现和确诊，为进一步提高对该肿瘤病理学及生物学行为的认识，现对本院收治的6例肝脏AML(hepatic angiomyolipoma，HAML)进行回顾性分析，并结合相关文献报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析南京八一医院2003年1月至2012年6月收治的6例HAML患者的临床病理资料，均经病理检查确诊。

1.2 方法

6例HAML手术切除标本经10%中性福尔马林液固定，常规全自动组织脱水、石蜡包埋及切片，HE染色后由两位有经验的病理医师重新阅片;应用Envision两步法染色系统进行免疫组化标记:SMA(克隆号:1A4)、S-100(克隆号:4C4.9)、HMB45(克隆号:HMB45)、CDll7/c-kit(克隆号:T595)、Ckpan(克隆号:AE1/AE3)，以PBS代替一抗作为空白对照，已知阳性切片作为阳性对照。统计所有病例的影像学特点、肿瘤部位和大小、肝硬化和随访情况等。

2 结果

2.1 临床特征

本组6例HAML，年龄27～58岁(平均38.7岁)，男女比例为1∶2，女性多见;4例无明显不适体检发现，2例患者有间断性腹部胀痛，3例患者合并慢性乙型病毒性肝炎。影像学检查(B超或CT检查)均表现为肝脏内孤立性占位，其中2例考虑为血管瘤(随访2年和4年，近期肿块逐渐增大)，3例考虑为错构瘤，1例考虑为肝癌。6例患者均行肿块切除术，位于肝右叶者4例，左叶者2例。患者肝功能基本正常，血清中AFP和CEA水平均正常，均无结节性硬化综合征病史。

2.2 巨检

肿块均为孤立性病灶，位于肝实质内，直径为2.5～9.0 cm(平均5.5 cm)，与周围肝组织分界较清楚，无包膜，切面呈鱼肉状，质地较软。因肿瘤组织内脂肪含量的差异呈黄色、黄褐色或褐色。

2.3 光镜结果

肿瘤组织由脂肪、平滑肌和血管成分以不同比例混合而成。经典型(2例):肿瘤组织内脂肪、平滑肌和血管成分均可见，脂肪成分＞10%，瘤细胞主要由上皮样细胞构成，上皮样细胞呈多边形，类似肝细胞或蜘蛛样形态，胞质富含糖原而透亮，嗜酸性颗粒在细胞中央聚集成块状，核偏位。血管多表现为厚壁的动脉或由混合薄壁静脉样腔隙组成，管壁玻璃样变性。脂肪成分多少不等，可呈片状、单个或成簇分布于肿瘤组织内。肌瘤样型(3例):肿瘤细胞以上皮样分化的平滑肌细胞样细胞为主，其中1例可见较大的多形肌样细胞，胞质呈淡红染，胞核奇异，血管成分以薄壁血管为主;1例肿瘤组织内缺少脂肪细胞。脂肪瘤样型(1例):肿瘤组织内出现弥漫成片的脂肪细胞，占肿瘤成分的80%，厚壁血管散在分布，薄壁血管扩张充血，梭形平滑肌样细胞呈条束状分布不均匀。

肿瘤间质内可见数量不等的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(3例)，其中1例可见明显泡沫细胞浸润，并可见多灶性髓外造血。肿瘤组织与周围肝组织部分分界不清，呈浸润性生长，瘤周肝组织无肝硬化改变。

2.4 免疫组化结果

6例瘤细胞HMB45和SMA均呈弥漫性表达，S-100蛋白呈局灶性表达于成熟的脂肪细胞中，CD117局部呈阳性表达，CKpan均呈阴性表达。

3 讨论

HAML是1种少见的良性间叶源性肿瘤，由Ishak于1976年首次报道，属于具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤［1，5］(neoplasms with perivascular epitheloid cell differention，PEComas)。该肿瘤多发生于肾脏或肾周围的软组织，肾外部位如肝脏、肺、胰腺、直肠、子宫和心脏等部位也可发生。临床上根据是否合并结节性硬化症(TSC)把HAML分为两型:I型伴有TSC，多为双侧多发病灶，瘤体一般较大，生长较快，常有症状，易自发出血，年龄25～35岁，无明显性别差异;II型不伴有TSC，多为单侧发生，瘤体较小，年龄45～55岁，女性多见，少有自觉症状，常因体检或其他原因行腹部手术时偶然发现，多无肝炎病史。本组患者4例体检发现肝脏占位，年龄27～58岁(平均38.7岁)，女性多见，均不伴有TSC，与文献报道的相似［6］，但本组有3例患者携带乙型病毒性病毒(50%)，但患者肝功能和血清肿瘤标志物均在正常范围内，肝组织亦未见肝硬化改变。

HAML成分较复杂，影像学上很难形成一个高度特征性的诊断标准，根据肿瘤内血管、平滑肌及脂肪组织的含量将其分为四型:混合型、血管瘤型、平滑肌瘤型和脂肪瘤型［7］。超声检查无特异性，CT检查显示病灶内有脂肪组织和软组织影时应考虑HAML，并进一步行核磁共振成像检查，必要时可在超声或CT引导下经皮肝穿刺活检并标记 HMB45协助诊断［8，9］。本组6例患者中B超检查2例考虑为血管瘤、1例考虑为肝癌，3例CT考虑为错构瘤，术前影像学诊断非常困难;其中1例术前行肝脏占位穿刺活检行病理常规及免疫组化标记明确诊断。

HAM的诊断依靠病理组织学和特异性的免疫组化标记。该瘤常为单结节，境界清楚，有时瘤组织可向邻近肝组织内扩展，呈“浸润性”边界，但不侵犯血管。HAML内的平滑肌细胞、血管和脂肪成分组成比例变异较大，尤其是平滑肌细胞的形态变异最大，张树辉等将其归纳为上皮样细胞型、中间细胞型、梭形细胞型、嗜酸细胞型和多形细胞型［10］，故平滑肌的识别是本病诊断和鉴别诊断的难点。免疫组织标记HMB45和SMA 肿瘤细胞恒定表达具有诊断意义［1，2，5，6］。肿瘤由成熟的脂肪组织、厚壁扭曲的血管和梭形至上皮样的平滑肌样细胞混合组成，依据成分的构成比例将其分为混合型、血管瘤型、平滑肌瘤型和脂肪瘤［7］。HAML以往被认为是良性肿瘤，但近年来不断有恶性病变的报道［2～4］，恶性诊断标准［11］包括:肿瘤最大直径 ＞ 5 cm;浸润性生长;核分级和细胞密度高;核分裂≥1/50 HPF;坏死;血管侵犯。具有2个或更多上述指标可视为恶性。典型病例诊断不难，但由于肿瘤中3种成分的比例和分布变幻多端，尤其是平滑肌样细胞形态变化多样，部分病例容易误诊为平滑肌肉瘤、血管肉瘤、肝细胞癌、恶性黑色素瘤等，因此病理医师应提高对该肿瘤的认识，对可疑者要进行免疫组化检查，便于提高正确的诊断率进而指导临床治疗。

对于该肿瘤的治疗目前仍存在争议，但大多数主张早期手术治疗。因其术前很难与肝细胞癌鉴别，保守治疗有可能造成肝细胞癌的漏诊延误治疗;而且随着时间的推移，肿瘤会逐渐增大，影响肝功能并增加肿瘤自发性破裂出血、脂肪栓塞和恶变的几率，术后并发症也会相应增加［2，3，12］。因此，建议对于没有症状、肿块＜5 cm、有很好的依从性、无病毒性肝炎病史并经穿刺活检证实的的HAML患者可以采取随访观察。对有临床症状的HAML患者要接受手术治疗，因部分肿瘤与正常肝组织边界不清呈“浸润性”生长，故手术切除方式以局部切除为主，切除范围包括肿瘤及周围部分正常肝脏组织，避免肿瘤残留和复发。本组患者均采取手术切除，2例瘤组织与周围肝组织界限不清，随访6～40个月未出现复发或转移，均无瘤生存。对一些瘤体巨大无法手术切除和肿瘤发生播散或多处转移的病例尚缺乏有效治疗手段。常规放疗、化疗均无明显疗效，最近有研究提示口服mTOR抑制剂西罗莫司治疗恶性 PEComa有效［13，14］，但尚需临床积累病例进行疗效验证。

总之，HAML是1种少见的间叶源性肿瘤，临床大多无明显症状，术前诊断非常困难，联合核磁共振和细针穿刺活检、免疫组化标记有助于提高诊断准确率。治疗方式多主张早期手术完整切除肿瘤为主。虽然大多数肿瘤生物学行为是良性的，但由于其有复发和转移的困难，所以术后密切随访是必要的。

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