腹膜透析患者营养不良的诊断及治疗

宁雅娴 综述 王俭勤 审校

腹膜透析(PD)患者普遍存在蛋白质-能量营养不良(PEM)，此现象是预测患者死亡率强力危险因素，也与动脉粥样硬化密切相关［1］。PEM及相关的能量消耗(PEM/W)与多种因素相关，其中最重要的是炎症反应［2］，糖代谢异常也是导致PD患者蛋白质消耗和瘦体重(LBM)的另一个主要风险因素［3，4］。本文主要讨论 PEM/W发病原因及诊断方法，并提出管理PD患者PEM/W的新策略。

导致PEM/W的原因

炎症反应 PD患者均存在的炎症反应和炎性细胞因子水平持续升高是导致PEM/W的重要原因，引起PEM/W的发病机制仍不完全明了，可能与以下因素相关：(1)炎症反应活化三磷酸腺苷(ATP)-泛素-蛋白酶体蛋白水解途径，导致水解蛋白和肌肉蛋白分解的增加［5］；(2)炎症反应可能增加静息能量消耗(REE)而导致PEM/W。已有研究证明，与慢性肾脏病(CKD)患者相似，炎症反应也与PD患者REE增加显著相关性［6-8］；(3)炎症反应可抑制食欲和饮食摄入引起PEM/W。Wellen和Hotamis-ligil［9］报道，出现厌食、恶心和呕吐等症状的PD患者的血浆肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平显著增高。动物实验上调促炎细胞因子证实，炎症反应通过瘦素而导致厌食［10］。

糖代谢异常 PD患者长期使用含糖透析液，易发生糖代谢异常，加重PEM/W，可能与以下因素有关：(1)胰岛素抵抗加速蛋白质分解，促进PEM/W［4］。胰岛素可减弱蛋白质分解代谢，是一种合成代谢类激素，胰岛素与氨基酸的相互作用利于调节蛋白质的合成。最近研究发现，糖尿病PD患者较非糖尿病患者骨骼肌蛋白质分解代谢显著增加［4］，LBM 流失也是显著增加［3］。(2)长期高血糖上调促炎症细胞因子，诱导胰岛素抵抗。糖尿病患者体内存在炎症反应，细胞内胰岛素受体信号转录缺陷导致脂肪分解并诱导TNF-α增加，降低了脂联素的产生，因此，慢性炎症反应通过减少骨骼肌胰岛素合成代谢、降低胰岛素敏感性而导致肌肉组织流失。Pupim等［4］还发现糖尿病血液透析(HD)患者肌肉蛋白分解代谢增加。(3)REE增加。对PD和CKD患者的研究显示，糖尿病是增加REE的一个独立的危险因素［7，11，12］；(4)糖尿病患者胃轻瘫可影响蛋白质合成而导致PEM/W。胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺等负调节激素的作用可抵消蛋白质的合成代谢。PD患者通常存在精神压力增加，可上调此类激素，并参与PEM/W发病过程。

其他原因 研究表明，腹膜转运功能也与PD患者的营养状态直接相关，高转运型腹膜是发生PEM/W的危险因素［13］。PD患者多伴低白蛋白血症，是发生腹膜炎的独立危险预测因子［14］。若PD患者合并糖尿病且长期血糖控制不佳，导致腹膜硬化，易并发腹膜炎形成高转运型腹膜，从而增加PEM/W的概率。

判定PEM/W的方法

主观全面营养状态评价(SGA) SGA广泛用于评估PD患者的营养状态。该方法简便、价廉，需要有经验的临床医师完成。SGA包括病史询问和体检，所得分数可预测 PD患者的生存率［15］。但SGA的主观性强，可能会降低其客观性。此外，SGA不能反映细微的营养状态变化。

生化指标 血清白蛋白是评估CKD和PD患者营养状态最常用的标志物。低白蛋白血症往往预示炎症反应、PEM/W 及免疫功能受损［16］，可预测PD患者死亡率。然而，血清白蛋白水平受许多因素影响，例如急性时相反应，透析液和尿液白蛋白流失，所以仅在一定程度反映PEM/W的程度。

前白蛋白半衰期较短，是评估PEM/W最敏感的指标之一，与PEM/W的关系更密切，能较好地预测PD患者预后。但前白蛋白也是负性急性时相蛋白，干扰因素亦多。

血红蛋白和转铁蛋白水平可评估PD患者的营养状态、预测其长期生存率。有研究报道，PEM/W及炎症反应程度与血红蛋白水平呈负相关，可能与PEM/W导致促红细胞生成素(EPO)的抵抗有关，降低了血红蛋白及转铁蛋白水平［17］。

在CKD和PD患者血浆氨基酸水平也显著异常，必需氨基酸水平较低，而非必需氨基酸水平升高，且难以通过透析纠正，故血浆氨基酸水平也在一定程度上反映了患者的营养状态。

蛋白质等效表现率(PNA) PNA是一个间接估计膳食中蛋白质摄入量的指标，是评估PD透析患者营养状况的关键。该方法受肌酐动力学和各种代谢因素的影响，与饮食蛋白质摄入量的相关性较差。此外，其他氮流失形式难以估计，如通过呼吸，汗液，皮肤脱屑，指甲、头发增长，采血及其他血液损失以及粪氮排泄等，因此通常使用校正后的PNA(即nPNA)。

骨密度、体内脂肪量等测定 在CKD和PD患者中，双能X射线骨密度测定(DEXA)被认为是明确身体组成成分的简便方法而广泛应用。DEXA可评价骨密度，脂肪量(FM)及LBM的分布。然而，通过DEXA评估的LBM具有一定的缺陷，因为PD患者多伴体液失衡，故DEXA可能精确评估PD患者的LBM。

体重、身高、体表面积等测量 患者的体重、身高、体表面积及皮褶厚度比较容易测得，且可与理想体质和体质量指数进行对比。测量皮褶厚度(包括二头肌、三头肌及肩胛下肌肉等)所得的脂肪含量可计算身体密度，从总重量中减去FM，可间接估算LBM。通过人体测量估算的FM和LBM与DEXA得出的结果是相匹配的［13］。因此，鉴于人体测量方法方便和实用性，常被推荐用于PD患者PEM/W的评估。需注意的是，由于PD患者常未达到干体重，故人体测量不是一个敏感的方法。

单/多频生物电阻抗分析(BIA) 近年来BIA被用于PD患者营养状况的评估，身高和体重是BIA预测模型主要的变量，通过BIA评估LBM和FM也在很大程度上受水合状态的影响。由于透析患者的体液不平衡，因此通过BIA测定PD患者的身体成分，其准确性受到质疑。为了减少误差，建议在患者干体重时使用这三种评估方法(DEXA、人体测量学及BIA)，且应当在空腹膜腔或HD后进行评估。

肌酐动力学 PD患者尿液和透析液中肌酐排泄量可用于估算LBM。但是，根据肌酐动力学估算的LBM通常明显低于实际体内含量［18］。此外，该方法受患者的饮食(主要是肉类)摄入量及肌酐代谢量的影响。因此，在PD患者中，通常不认为肌酐动力学是监测PEM/W的有效方法。

PD患者PEM/W的处理

PD患者PEM/W与多种因素有关，单一治疗策略难以奏效。治疗PD患者PEM/W的方法包括传统营养支持(如增加透析充分性、补充必需氨基酸，使用EPO等)，及新型治疗手段(如含氨基酸的透析液，食欲兴奋剂、抗炎症反应的饮食、药物，拮抗炎症因子等)。

含氨基酸的透析液 PD患者使用含氨基酸的透析液可能有一定营养优势。PD过程中，从透析液中摄入氨基酸可抵消透析液蛋白质的丢失，导致正氮平衡，显著增加净蛋白质合成代谢、血清总蛋白和转铁蛋白水平。前瞻性、随机的开放性研究显示，每天使用1次氨基酸透析液的患者较单纯使用葡萄糖透析液的PD患者营养状态更佳［19.20］。

食欲兴奋剂 此类药物包括醋酸甲地孕酮，大麻素类和赛庚啶等，可使部分PEM/W的PD患者食欲增加。醋酸甲地孕酮也可用于 HD 患者［21，22］，其不良反应包括性腺功能低下，阳痿，增加血栓栓塞的风险等。因此，治疗过程中必须密切监测和控制使用剂量，其疗效还有待前瞻性、随机临床试验进一步验证。

植物雌激素 植物雌激素能有效阻断炎症基因的表达［23］。大豆中所含膳食植物雌激素具有显著的抗炎能力，因此在PD患者可能是有一定价值。最近的一项研究发现，HD患者摄取含异黄酮的大豆为基础食物8周后，血清C反应蛋白(CRP)水平呈下降趋势［24］，但其在PD患者的疗效尚有待证实。有研究发现高纤维食物能够降低非肾脏疾病患者CRP升高的风险［25］。另有研究报道，鱼油中富含的ω-3脂肪酸和二十碳五烯酸有抗炎作用，可降低非肾脏疾病受试者的CRP和白细胞介素6(IL-6)水平［26］。

内生肌酐清除率降低和氧化应激增加可能是导致CKD和PD患者晚期糖基化终端产物(AGEs)水平增高的最重要的原因，但饮食也可能是AGEs一个重要来源。Uribarri等［27］发现CKD和PD患者食物摄入的蛋白质糖化基化产物显著升高AGEs水平，故应适当减少饮食AGE的含量(如肉类及高脂、高糖食物)［28］。

药物 由于炎性细胞因子与PD患者PEM/W的发生显著相关，因此3-羟基-3-甲基辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂(他汀类)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI/ARB)、过氧化物酶受体激动剂和抗氧化剂(如α/γ-生育酚)等抗炎药物均可能影响患者的营养状态［29］。

细胞因子拮抗剂 IL-1受体拮抗剂使可部分减弱继发于全身性感染的代谢反应和内毒素作用，减轻脓毒症引起的蛋白质合成抑制作用［30］。然而，鉴于可用的毒性试验数据有限，并需要大型随机试验来证明其疗效性和安全性，临床医生应谨慎使用此类药物。

小结：炎症反应和糖代谢异常是导致PD患者PEM/W的重要原因，通过ATP-泛素-蛋白酶体途径和胰岛素抵抗等，增加REE、厌食及蛋白质分解代谢。但是，目前尚无单一的营养指标能够较好地评估PD患者PEM/W，需要综合营养指标进行评估。纠正PD患者PEM/W的方法，除了增加透析充分性、补充必需氨基酸和使用EPO等传统治疗手段外，还包括使用含氨基酸透析液、食欲兴奋剂、抗炎性饮食和药物、拮抗炎症因子等治疗，但这些新疗法的效果还需前瞻性、随机试验进一步证实。

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