腹部手术后临床营养支持疗法进展

黄新红 李 涛

手术患者往往因为术前疾病本身的消耗，手术、麻醉对胃肠道的刺激，术后一段时间内对胃肠动力恢复及分泌、吸收功能产生了干扰及影响，统称为术后胃肠道功能紊乱(PGID)。PGID使机体吸收功能处于抑制状态，导致机体处于营养失衡状态，故术后营养支持治疗至关重要。临床营养支持有肠内与肠外两大类，而肠内营养更符合生理要求。有研究表明［1］，胃的功能可于术后1～2 d恢复正常，大肠功能与术后3～5 d恢复正常，而小肠的蠕动、消化吸收功能在术后几小时即可恢复正常，肠内营养可在肠道术后6 h进行。早期的肠内营养对小肠有局部营养作用，能刺激肠蠕动，并可使肠功能提前恢复。胃肠道手术患者常存在不同程度的营养不良及免疫功能障碍，手术创伤又使分解代谢增加，机体营养消耗增多，笔者认为做好临床营养支持与护理，将肠内营养与肠外营养灵活有机地结合在一起，控制及减轻术后营养不良现象，从而降低并发症发生及促进患者早日康复。

1 营养支持的作用

2001年16 版Sabislon外科教科书将营养支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护、器官移植等并列入20世纪的医学进展，显示出其在现代医学中的重要作用。目前，肠外肠内营养的功能包括:(1)补充性营养支持，即对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充。(2)维护性营养支持，因疾病危重，分解代谢率高于合成代谢率(如重症急性胰腺炎时)，或是由于疾病、手术不能经口进食5 d以上时，营养供给的目的在于维持基础需要量。(3)治疗性营养支持，某些特殊营养物质如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等有药理性作用，称为药理性营养，在疾病的康复中，有明确的治疗性作用，或成为危重患者治疗中不可缺少的部分［2］。

2 营养评价方法

如何对一个患者进行客观的、全方位的营养评价，是决定是否需要对其进行营养支持的前提。目前比较受到认可的营养评价工具分别为全面营养评价法(SGA)及营养风险筛查2002(2002 NRS2002)，前者由Detsky等［3］于1987年首先提出，处于该评价的B级与C级患者需要营养支持治疗，该评价工具被美国肠内肠外营养学会所推荐［4］;后者由 Kondrup 等［5］于 2002年提出，在总分7分中大于等于3分被认为有营养风险，该评价工具被欧洲肠内肠外营养学会所推荐［6］。两种评价工具经迟俊涛等［7］进行临床病例比较发现，SGA不是发现早期及急性营养不良的工具，侧重于营养不良的治疗，而NRS2002则易于识别早期和急性疾病导致的营养不良，有利于营养不良的的筛查及早期预防。

3 营养方式的选择及相关并发症

3.1 术后营养支持包括肠内及肠外营养两种

3.1.1 根据2008年欧洲医学会肠外肠内营养分会(ESPEN)指南中的记录显示，术后肠外营养适应证包括:(1)营养不良，肠内营养不可行或不能耐受的患者。(2)存在损害胃肠功能的术后并发症，不能经口或肠内喂养得到或吸收足够的营养，至少7 d。(3)对于存在营养支持适应症的患者，＞60%的能量需求不能通过肠内营养途径获得，例如有高流量肠瘘或由于肠道病变致不完全梗阻的患者应该考虑肠外和肠内营养相结合。(4)在肠道功能衰竭期间［8］。目前采用最为广泛的是将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等各种营养成分按一定的比例，混合于特定的配液袋(3 L袋)中，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况［9］。静脉输液途径目前建议:长期胃肠外营养可选择经外周穿刺中心静脉导管(PICC)，中、短期可选择深静脉置管(CVC)及留置针［10］。常见的风险及并发症包括:(1)与操作及给药途径有关的营养液的污染，气体或血栓栓塞，导管感染，静脉炎等。(2)TNA代谢并发症，包括高渗性昏迷、低血糖反应、电解质紊乱。(3)与营养液有关的并发症，包括过敏，输液反应。(4)消化系统并发症，包括肝、肾功能损害［11］，胃肠功能受损，恢复延迟等。对于应用肠外营养配合治疗患者的护理，须注意安全、无菌操作。护理人员要更多地了解肠外营养药物作用和不良反应，并结合临床实际情况认真观察、分析。除生命体征外，还必须认真监测血糖、尿糖、电解质及心、肺、肝功能和血气分析，并进行营养状况的评定，时刻掌握患者的动态资料，以便采取相关治疗护理措施以减少并发症及不良反应的发生。

3.1.2 根据2008年中华医学会肠外肠内营养分会(CSPEN)指南中的记录显示，术后肠内营养的适应证较为广泛:除肠内营养禁忌证(肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血、严重炎性肠病)外，凡评估有营养风险的患者及预计围手术期禁食时间大于7 d或预计10 d以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上者，均为肠内营养的指征［12］。鉴于消化道的良好适应性，肠内营养液选择度很广，根据患者病情不同，从高品质的流质食物到商品肠内营养剂均可供选择，并可按个体差异添加电解质及额外营养元素等［13］，并有将外漏消化液与肠内营养液混合回输减少消化液丢失并提高肠内营养液的利用报导［14］，均取得了较好的临床疗效。肠内营养途径包括经口及营养管通过天然生理管道(鼻胆管，鼻肠管等)及经手术造瘘管(如胃造瘘管，空场造瘘管等)几种［15］。肠内营养只要掌握适应证，全身性的并发症较少发生，不良反应为腹胀、腹泻、便秘、恶心呕吐等消化道症状为主，考虑与个体对营养液的成分反应性不同有关。另外营养管的脱落、堵塞及管周软组织感染等亦有发生［16］。临床护理中发现早期肠内营养比肠外营养患者更容易接受，成功的关键在于营养管的维护和管理，一旦早期堵管就只能改为肠外营养。张娟等［17］认为，肠内营养护理的关键是加强巡视，主动询问患者有无消化道不适，输注中若出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状及时处理，输注营养液的速度、温度、浓度为日常护理要点，做好营养管的管理是肠内营养顺利进行的保证。

4 营养支持的现状与展望

肠外肠内营养历经40余年的发展，基础理论、临床应用和制剂都有了长足的进步。营养支持目的也由过去单纯满足氮平衡和体重增加的需要，转变为维护和修复脏器、组织以及免疫功能，关注临床结局指标改善(如减少并发症、缩短住院时间和减少医疗费用等)，并越来越受到临床的关注与重视。国外Moore［18］，Bozzetti［19］等及国内蒋朱明［20］专家经过大量的临床病例比较与分析提出，相比肠外营养，肠内营养的消化及吸收过程能够增加胃肠道的血运，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，在提供营养支持的同时，避免加重肝肾负担，保护胃肠道的正常菌群及免疫系统，维持肠黏膜屏障，也更易于患者接受。国内外专家的一致共识是营养支持治疗以肠内营养为首选治疗方案，使用在安全保障前提下肠道有功能时就应用肠内营养。尽管肠内营养在临床开展及实施中，仍存在一定的困难如胃肠道功能不全时营养液的吸收问题，肠内营养的时机问题，管饲时患者依从性的问题，营养液的口感及耐受性问题，需要我们进一步去研究及完善。黎介寿院士［21］认为，采用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用可优化营养支持疗效。

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