微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折36例疗效分析

蒙芝健，吴强初，杨硕望

（钦州市第一人民医院骨三科，广西钦州535000）

微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折36例疗效分析

蒙芝健，吴强初，杨硕望

（钦州市第一人民医院骨三科，广西钦州535000）

目的观察微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折的手术疗效。方法回顾性分析我院2010年3月至2012年1月收治的36例应用微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折患者的临床资料。结果36例患者均得到随访，随访时间7～21个月，平均随访19个月。所有患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间12～20周，平均14周。按Johner-Wruhs方法进行评定：优24例，良9例，中3例，差0例，优良率为91.7%。结论微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折具有操作简单、固定牢靠、功能锻炼早、骨愈合率高、并发症少等优点，是治疗胫骨远端骨折较理想的手术方式。

胫骨远端；骨折；微创；锁定加压钢板

胫骨远端骨折主要是指踝上区及胫骨中下段骨干骨折，是临床最常见的骨折之一，多由高能量损伤引起，骨折类型复杂并常波及踝关节，复位要求高，手术难度大，而且胫骨远端软组织覆盖少，血液供应差，因此容易导致切口愈合困难、感染、皮肤坏死、内植物外露等并发症。微创经皮锁定加压钢板(Minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治疗胫骨远端骨折能有效保护骨折断端血运，固定牢靠，术后功能锻炼早、骨折愈合率高、并发症少，得到了广大临床骨科医师的青睐。我院近年来采用微创经皮锁定加压钢板治疗36例胫骨远端骨折患者，取得了满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年3月至2012年1月于我院住院的胫骨远端骨折患者36例，其中男性27例，女性9例，年龄22～63岁，平均（43.2±13.7）岁；交通伤21例，坠落伤8例，重物砸伤5例，运动伤2例；按照AO骨折分类：A型骨折15例，B型骨折12例，C型骨折9例；其中闭合性骨折24例，一度开放性骨折5例，二度开放性骨折7例。36例患者中有8例合并腓骨远端骨折，9例波及胫骨踝关节面，6例骨折延至胫骨中段。合并胸腹部伤2例，颅脑伤3例，腰椎骨折1例，跟骨骨折2例。对于皮肤条件良好，肿胀不明显可耐受手术的闭合骨折和Ⅰ度开放骨折患者可急诊手术，对局部严重畸形、肿胀明显及Ⅱ度以上开放性骨折或因合并伤不能耐受手术者均予跟骨牵引，抬高患肢，脱水消肿治疗，1～2周病情平稳及局部皮肤软组织肿胀消退、原有开放伤口无感染征象后手术治疗。伤后至手术时间：5 h～14 d，平均28 h。

1.2 手术方法采取连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，止血带充气止血，消毒铺巾，先在C型臂X线机透视下应用骨科牵引床结合手法整复使骨折复位，恢复胫骨的长度、力线和纠正旋转移位，在预留钢板位置的前提下，钻入1～2枚克氏针临时固定。根据局部皮肤条件及骨折类型、长度选择合适的锁定加压钢板，内侧入路，自内踝最高点向上做长3～4 cm纵向切口，在骨膜与深筋膜间用骨膜剥离器建立软组织通道，带锁瞄准器固定钢板远端，通过皮下通道将锁定钢板沿胫骨前内侧插入，越过骨折线至骨折近端，分别于钢板远、近端各钻入1枚克氏针做临时固定。C型臂X线机透视观察骨折复位情况及钢板的位置，如果复位不理想，可采用骨盆钳经皮钳夹复位，对游离大骨折块可通过皮肤戳空克氏针撬拨复位。骨折复位良好后，在瞄准器的帮助下根据需要于骨折两端选择适当锁定孔，做小切口逐一钻孔、拧入锁定螺钉或普通螺钉固定，再次C型臂X线机透视，确认骨折复位情况及钢板的位置和螺钉长度，避免螺钉拧入踝关节，影响关节活动。外侧入路时，于踝关节背侧正中向上纵向切开3～4 cm切口，沿胫前肌腱内侧进入，骨膜外显露，建立肌肉下隧道，余方法同内侧入路。钢板隧道口放置胶片引流，关闭伤口。

1.3 术后处理术后抬高患肢并予脱水消肿治疗，预防性使用抗生素3～5 d，血栓高危人群应用低分子肝素钙预防深静脉血栓形成，所有患者均未使用外固定。麻醉消退后即开始进行股四头肌等长舒缩功能锻炼及足趾屈伸训练，术后24 h疼痛明显减轻后再进行膝、踝关节主被动功能锻炼，1周后遵循早活动、晚负重原则行扶杖患肢不负重功能锻炼，8周左右复查X线片，有骨痂生长后可以适当负重锻炼，循序渐进，逐渐增加负重量，骨折达临床愈合后方可完全负重活动。

1.4 疗效评价标准按Johner-Wruhs方法评价功能[1]分为优、良、中、差。优：为骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩＜5 mm、旋转＜5°，无感染、神经血管伤等并发症；良：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨成角畸形＜5°、短缩5～10 mm、旋转5°～10°，无感染，可伴轻度神经血管伤等并发症；中：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形5°～10°、短缩11～20 mm、旋转11°～20°，无感染可伴轻度神经血管伤等并发症；差：为骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形10°～20°、短缩超过20 mm、旋转＞20°，可并发感染、可伴重度神经血管伤等并发症。

2 结果

本组36例患者均得到随访，随访时间7～21个月，平均19个月。分别于术后1周、8周、3个月、6个月、12个月摄X线片对比，测量肢体力线，观测骨痂形成及患肢短缩、旋转、成角等情况。本组所有患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间3～5个月，平均(3.2±0.4)个月。根据术后骨折愈合情况、踝关节活动范围、有无短缩、旋转、成角畸形等结果，按Johner-Wruhs方法进行评定：优24例，良9例，中3例，差0例，优良率为91.7%。

3 讨论

小腿下段的解剖特点决定了胫骨远端骨折治疗的复杂性，胫骨远端横截面由三角形移行为四边形，血液供应主要由来自于胫骨中上段滋养动脉和干骺端的动脉分支以及骨膜，当胫骨中下1/3交点处骨折时滋养动脉以及干骺端的动脉分支受到破坏，骨折部位的血供主要依赖骨膜和骨折部周围的软组织，而且胫骨远端肌腱韧带多，无肌肉附着，尤其是胫骨内侧面仅有皮肤覆盖，创伤后骨与软组织损伤较重，不能对骨折部位提供良好血液供应，因此骨折端局部血运极差，对该部位骨折手术治疗要求较高，既要确保稳定的内固定，又要尽量避免损伤骨折局部的血液循环。传统术式需要钢板与骨能紧密结合，才能达到可靠固定，必须广泛剥离软组织和骨膜，将进一步加重软组织及骨膜损伤，致骨折部血流灌注进一步减少，这对于骨折端本已极微弱的血液循环无疑是“雪上加霜”，容易导致切口愈合困难、感染、皮肤坏死、内植物外露及骨折不愈合等并发症[2]，因此，传统上治疗胫骨远端骨折难度较大，术后并发症多，疗效较差。

我们应用微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折36例取得较满意效果，其与传统钢板相比具有以下独特的优势：(1)锁定钢板依靠锁定螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持骨折固定的稳定性，改变了以往钢板以摩擦力为基础的坚强固定模式，钢板无需与骨皮质紧密接触即可达到稳定固定，故不需要广泛剥离软组织及骨膜，并且钢板对骨膜及骨皮质无直接压迫,最大限度保护了骨折端的生物学环境，有利于骨折愈合[3]；(2)锁定钉呈分散排列，钢板螺钉锁定后交叉成角，螺钉抗拔出强度高于普通螺钉，抗旋转的稳定性为普通钢板的3.3倍，很少出现单钉拔出或松动，既可以单皮质内固定，也可以行双皮质内固定，而且骨折块不会被螺钉拉向钢板，避免了螺钉松动及骨折复位的丢失[4]，能有效控制旋转及轴向对位，有利于早期功能锻炼；(3)胫骨远端锁定加压钢板有腓侧板和胫侧板两种，可根据皮肤条件选择内侧或外侧钢板，钢板远端与胫骨远端特殊的解剖形状相符合，术中无需塑形，有利于骨折的复位，减少了手术难度及手术时间，而且远端呈薄型设计克服了胫骨远段软组织少而难以覆盖的难题，降低了感染发生率及钢板外露的风险[5]；(4)钢板螺钉锁定后形成一个整体，通过内支架的弹性固定，对骨块进行整体加压来实现连接固定，这种弹性固定允许承受外力时骨折块之间产生微动。外部应力仅导致钢板可逆性变形，去除外力后骨折块恢复原来位置，有利于骨块之间的应力传导，可以刺激和诱导骨痂形成，符合骨折生物学固定原则；(5)锁定钢板的螺钉孔采用结合孔设计，可以根据术中要求选择动力加压或静力锁定。钢板锁定前在恢复胫骨的长度、力线和纠正旋转移位前提下可在骨折远近端先分别拧入普通加压螺钉，完成骨折端加压并使钢板贴近骨干，既保证骨折端紧密接触，又可避免钢板及螺钉对皮肤造成压迫，减少感染发生率[6]；(6)术中使用微创经皮桥接固定技术(MIPO)，采用闭合复位，钢板自皮下隧道推进，不须广泛切开皮肤及软组织，不剥离骨膜，最大限度地保护了骨折端的血运，降低术后骨、皮肤坏死及骨筋膜室综合征发生率，手术操作简便，术中出血少，手术时间短，体现了微创外科技术的理念。

胫骨远端锁定加压钢板设计上的优势虽然能很好地克服传统钢板固定方法的局限性，但在临床工作中还需要医生熟练掌握锁定、固定原理，并与娴熟的手术技巧相结合，才能充分发挥其先进内固定系统的优势，提高临床治疗效果。

结合本组36例手术经验我们建议在采用微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折时应注意：(1)术前应对骨折进行详尽的影像学检查，标准的正侧位X线片对正确诊断尤为重要，可清晰显示骨折部位、移位情况及骨折类型，是明确诊断的主要依据。CT及三维CT重建不受骨折块重叠影响，能清晰显示横断面上骨折粉碎程度和移位状况，有助于骨折分型及指导术中复位；(2)胫骨远端肌腱韧带多，无肌肉附着，尤其是胫骨内侧面仅有皮肤覆盖，极易造成皮肤缺损而使钢板外露，对Ⅱ度以上开放性骨折及局部严重畸形、肿胀明显者，应先予跟骨牵引，抬高患肢，脱水消肿治疗，1～2周后局部皮肤软组织肿胀消退、原有开放伤口无感染征象再行手术治疗，切不可不顾及皮肤条件进行急诊手术治疗，否则极易造成皮肤坏死、感染或者骨折不愈合[7]；(3)合并腓骨骨折者，根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序及方式，只要条件允许应先复位固定腓骨，以恢复下肢的长度及踝关节稳定性，指导胫骨的复位。但当腓骨骨折严重粉碎，无法正确复位并维持踝关节稳定时，则先固定胫骨再固定腓骨骨折[8]；(4)微创经皮钢板内固定术时，由于骨折断端不暴露，骨折复位主要采用间接复位的方法，可充分利用完整的软组织链，借助骨膜和其他软组织的张力复位。如果复位不理想，可采用骨盆钳经皮钳夹帮助复位，对游离大骨折块可通过皮肤戳空克氏针撬拨复位，对关节外粉碎骨折块无需强求解剖复位，只要求恢复胫骨的长度、力线和纠正旋转移位，尽量避免软组织及骨膜的进一步损伤，保护骨折端的血运。对涉及关节的移位骨块可采用有限切开，直视下将骨折复位，恢复关节面的完整性。软骨下骨缺损较多时可取自体髂骨植骨，并用克氏针或螺钉固定，以确保关节面平整及稳定，骨折复位良好后，再行接骨板内固定[9]；(5)术中应根据软组织条件及“长钢板，少螺钉，高跨度”的原则选择合适长度的钢板和固定螺钉数，只要小腿内侧的软组织条件允许，钢板应放置于胫骨内侧(符合张力带原则)。钢板的长度应是骨折线长度的3倍以上，桥接固定时，骨折线周围最少空出3～4个螺钉孔，以获得一个较大的应力分散区，不需拧入全部螺钉但骨折端每边应固定3～4枚锁定螺钉，螺钉固定间距应适当增宽，可分散应力，提高骨折固定的稳定性，干骺端应选用双皮质锁定钉以增强锚固力和抗扭转强度[10]；(6)术中必须使用C型臂X线机透视，以指导骨折复位及放置钢板，并确认螺钉长度及位置，避免螺钉过长，拧入关节面，影响踝关节活动。

随着骨折内固定理论和技术的发展，骨折的治疗原则由传统的单纯机械稳定向生物学固定转变，更加强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境[11]。微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折通过经皮有限切口、内支架固定等技术，避免了较大范围的软组织剥离，既满足了骨折的牢靠固定又保护了骨折部位的血液循环，符合生物力学内固定原理，具有操作简单、固定牢靠、功能锻炼早、骨愈合率高、并发症少等优点，是治疗胫骨远端骨折较理想的手术方式。

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R687.3

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1003—6350（2013）05—0714—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0306

2012-10-15）

蒙芝健。E-mail：qzmengzhijian@163.com