大脑中动脉狭窄支架治疗与药物治疗的临床疗效对比

董志领 曲桂艳 张羽 刘红梅

脑血管病治疗与预防，是当今国际难题，引起了社会的广泛的关注，治疗脑血管病的方法，主要是药物治疗与介入治疗［1］，随着技术的成熟，介入治疗的数量逐年增加，介入治疗的疗效评价是至关重要的问题，介入治疗的风险直接的影响到患者的预后与疗效，尤其是颅内支架的治疗是目前争议最大的，我们将2010年6月至2011年6月对大脑中动脉狭窄适合支架治疗的患者，采取了支架治疗的患者与单纯采取药物治疗的，对两组患者的疗效进行了对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2011年6月我科收治的症状性大脑中动脉狭窄适合支架治疗的患者96例，其中56例采用了支架治疗(手术组)，40例采用了单纯的药物治疗(药物组)。手术组中男30例，女26例，平均年龄(71±5)岁。有高血压病史30例，糖尿病史23例，心肺功能不全者6例。药物组中男22例，女18例;平均年龄(69±4)岁。有高血压病史15例，糖尿病史10例，心肺功能不全者3例。临床症状主要是发作性或持续性言语不清，一侧肢体无力、偏身麻木、感觉性的失语等。2组一般资料具有均衡性。

1.2 术前检查 完善头CT/MRI/头颈CTA或造影检查，灌注成像检查，完善相关的实验室检查，支架放置前均行全脑血管造影检查。

1.3 药物组治疗 药物治疗组主要按脑卒中单元的治疗原则进行正规的药物治疗。

1.4 手术组治疗

1.4.1 术前准备：术前口服拜阿司匹灵0.3 g，1次/d，泰嘉或波力维(硫酸氢氯吡格雷片，厂家：杭州赛诺菲安万物制药有限公司，批号：J20080090)75 mg，1次/d，术前12 h禁食水，备皮。术前2 h微泵静点尼莫地平。全部在全麻下进行支架治疗。

1.4.2 造影：常规消毒、铺巾，采用seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F动脉鞘。经鞘注入造影剂2 ml，观察10 min无异常。经动脉鞘送入相应的导丝、导管，主动脉弓、左、右锁骨下动脉、左、右颈总动脉、大脑中动脉造影检查。观察大脑中动脉血管的路径、狭窄段的直径与长度、狭窄血管的代偿枝及代偿的级别，是否有动脉瘤的存在。

1.4.3 支架放置：选择相应的Guiding导管放置到颈内动脉C2段已远，经Guiding导管，在微导丝的引导下送入微导管至狭窄血管的前端，微导丝送入到大脑中动脉下干远端，经微导丝送入球囊进行预扩，撤出球囊后，送入相应的支架，支架的类型根据放置支架部位不同选择不同类型的支架，主要Apollo及Wingspan。

1.5 术后的处理 及时复查头颅CT，心电监护24 h，监测神经系统的症状与体征，监测心率、血压、穿刺点的是否有出血、足背动脉的搏动。应用尼莫地平微泵静点解除血管痉挛，低分子肝素钙脐周皮下注射2次/d，共3 d，口服拜阿司匹灵0.3 g，1次/d，波力维或泰嘉75 mg，1次/d。

1.6 随访 支架置入患者记录术中、围手术期的并发症的发生情况，1年时记录再狭窄率、闭塞率、与狭窄血管相关的短暂性脑缺血率、脑梗死率及总体的NIHSS评分。药物治疗组记录1年内的TIA、脑梗死发生的几率及总体的NIHSS评分。

1.7 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术组术中动脉夹层 1例(1.7%)，支架移位：2例(3.4%)，术中栓子脱落4例(7.1%)，支架放置后急性血栓形成2例(3.4%)，急性血管痉挛4例(7.1%)。

2.2 手术组围手术期 脑梗死1例 (1.7%)，脑出血1例(1.7%)。

2.3 2组预后比较 手术组治疗1年的支架闭塞3例(5.3%)，再狭窄8例(14.3%)，与支架闭塞与再狭窄相关的脑梗死7例(12.5%)，短暂性脑缺血发作12例(21.4.%)。总体狭窄率(45±2)%、总体NIHSS评分3.4分。药物治疗组治疗1年时，脑梗死 5例(12.5%)、短暂性脑缺血发作 7例(17.5%)。总体狭窄率(68±2)%、总体NIHSS评分3.8分。2组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

缺血性脑血管病90%是由脑血管狭窄引起，治疗的方法主要是药物治疗与支架治疗，支架治疗从理论上讲能够直接的扩开狭窄的血管，疗效应该是好的，但支架治疗在术中、围手术期的风险与并发症对其治疗的预后产生了直接的影响，自膨式支架可诱发内膜增生，但这一过程往往被支架迟发性扩张所平衡［2］。尤其是颅内支架的风险更大，支架治疗的风险与并发症主要的发生在以下几个方面：(1)动脉夹层;(2)支架移位;(3)术中栓子脱落;(4)支架内血栓形成;(5)急性血管痉挛;(6)急性脑梗死;(7)脑出血;(8)TIA。手术组患者在术中、围手术期发生的几率较高。治疗1年时2组总体狭窄率手术组优于药物组，但手术组因大脑中动脉主干分支支架的放置导致了一部分的闭塞，也是导致1年内发生TIA与脑梗死的原因，再加上术中、围手术期的发生，TIA与脑梗死率及最总的NIHSS评分无差异。因此大脑中动脉的支架治疗值得临床的商榷，因进一步改进支架的适应症及支架材料，以求提高治疗的效果。

总之，支架治疗是在大脑中动脉狭窄患者应严格的掌握适应症，选择更好的支架材料及支架装置，治疗的风险及并发症是不容忽视的。

1 Levy EI，Hanel RA，Benelok，et al.Staged stent-assisted angioplasty for symptomatic intracranial vertebrobassilar artery stenosis.J Neurosurg，2008，97：1294-1301.

2 Chakhtoura EY，Hobson RW，Goldstein J，et al.In-stent restenosis after carotid angioplasty-stenting：incidence and management.J Vasc Surg，2009，33：220-226.