夹层动脉瘤误诊1例

王春霞 王鹏

患者，男，61岁。主因发作性晕厥2 h余于2011年8月26日入院。患者晨起7点无诱因出现头晕，继而栽倒在地伴周身大汗，无大小便失禁，无抽搐，未予处理急来我院。当时血压测不到，给予升压、补液治疗神志清醒，收入院。既往否认高血压病史、糖尿病史。查体：T 35.6℃，P 78 次/min，R 18 次/min，Bp 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清，呼吸平稳，平卧位，构音正常，伸舌居中，肺内无啰音，心律齐，心率78次/min，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。心电图示窦性心律，未见异常。入院诊断晕厥原因待查：血管迷走性晕厥?入院后2 h患者又再发晕厥，血压测不到，心电图较前比较T波增高，经升压治疗精神好转，急查心超示少量心包积液0.8 cm，心肌酶正常。入院第4天复查心超心包积液量增多1.1 cm，可见胸腔积液。为除外夹层动脉瘤破裂，行胸腹主动脉螺旋CT增强扫描检查未见异常。入院第6天患者胸闷，上腹部胀痛，血压110/75 mm Hg，肝大，颈静脉怒张，复查心超心包积液量3.3 cm，双侧胸腔积液量增多，为明确诊断给予心包穿刺抽出180 cm不凝血。病理检查未见肿瘤细胞。住院期间患者发热体温38.3℃，血沉41 mm/h，C-反应蛋白阳性，肿瘤标记物 PSA2升高8.88 ng/ml(正常0～3.09 ng/ml)，为排除肿瘤患者去上一级医院检查未明而归，9月4日复查心超示升主动脉增宽46 mm，主动脉壁异常回声(壁间血肿)，主动脉瓣轻度返流，心包(少～中量)积液，左室舒张功能减低，复查主动脉CT回报主动脉根部至主动脉弓管壁呈新月行增厚，主动脉根部局限性外凸，考虑为升主动脉夹层动脉瘤。患者家属拒绝转院手术治疗，要求保守治疗，经降压、控制心率等对症治疗好转，9月16日复查CT升主动脉夹层动脉瘤与前片比较假腔减小而出院。

讨论 主动脉夹层动脉瘤(AD)是发病极为凶险的心血管急症之一，其发病突然，进展迅速，自然预后极差，虽发病率低0.25% ～0.3%［1］，但并不罕见。既往因为们对本病的认识程度及检查手段落后，使一部分病例漏诊或误诊。杨爱琴等［2］报道误诊率达58.6%。所以提高对本病的认识是降低误诊率的关键。高血压为AD最主要易患因素。有报道80%的AD患有高血压［3］。此例患者入院时否认高血压病史，住院期间血压最高达150/110 mm Hg，可能与患者平素未进行血压监测有关。由于受累部位不同，AD的临床表现多变，96%患者可出现剧烈胸痛［4］，而此患者以晕厥、低血压就诊。CT是最常用的诊断技术，螺旋CT检查的准确性高于普通CT，敏感性＞90.1%，特异性＞96%［4］。本例虽然最初曾考虑到夹层动脉瘤，行螺旋CT检查，但因CT检查不支持而忽略本病。而当心包穿刺抽出血性积液时，如果仔细分析病情及时复查主动脉CT，可减少误诊，因依赖化验等医技检查而误诊为肿瘤。此病例提示我们不应过度依赖医技检查，应仔细分析病情，方能减少误诊、漏诊的发生。

1 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.352-354.

2 杨爱琴，鲍丽霞，马卓人.急性主动脉夹层误诊原因分析.内科急危重症杂志，2005，1：32-33.

3 陈灏珠主编.实用内科学.北京：第12版.人民卫生出版社，2005.1594.

4 贾文宵，汪师贞.主动脉夹层磁共振诊断与超声诊断的比较.中国医学影像技术杂志，2002，8：728-734.