不同结局的神经源性膀胱康复治疗2例

陈克军

患者1，男，26岁，玻璃厂工人，约1吨玻璃从高处滑下撞伤腰部，于2010年6月4日以“腰背外伤伴双下肢瘫痪1小时”入院。入院时症见腰背疼痛，畸形，双下肢运动感觉丧失。查体：神志清楚，痛苦面容，胸廓挤压试验阳性，腰1椎后突畸形，局部压痛明显，腹壁反射存在，鞍区感觉消失，肛门括约肌反射消失，右侧腹股沟区以下感觉减退，膝以下感觉消失;左侧膝上5 cm平面以上感觉正常，以下感觉丧失;双下肢肌力0级，膝、跟腱反射消失，阴茎海绵体反射消失。胸腰段CT及X线检查提示胸12～腰3椎体骨折伴椎管狭窄;左第12肋骨骨折。诊断为：胸12～腰3椎体骨折并截瘫;左第12肋骨折。入院后给予脱水、抗炎、营养神经及激素冲击疗法等综合处理，由于尿潴留给予持续导尿。术前检查均正常，于2010年6月9日在全麻下行胸腰椎骨折并截瘫AF内固定+椎管探查减压术，并置负压引流管1根。术后仍抗炎、脱水、止血、激素及营养神经等对症治疗。于2010年6月27日转入康复科，目前情况：阴茎海绵体反射存在，鞍区感觉恢复至减退，提睾反射未引出，左下肢近端肌力1级，左膝以上痛觉、温觉存在，左膝以下轻触觉存在;右下肢肌力0级，无痛、温及轻触觉，双下肢膝、跟腱反射消失。我科给予运动疗法、神经肌肉电刺激仪、双下肢生物反馈、高压氧及传统针炙、按摩等，并持续导尿、褥疮护理。于7月4日出现寒颤、发热，体温最高39.2℃，血液分析：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞7.1×109/L，中性粒细胞百分比78.8%，尿液分析：尿液干化学结果示隐血(+++)，白细胞酯酶(+++)，硝酸盐阳性;尿沉渣定量分析白细胞999.2/μl，红细胞34/μl。肾功能正常。考虑泌尿系感染，给予抗感染、碱化尿液及补液支持处理。复查血液、尿液分析正常后于7月10日开始行膀胱功能训练和间歇清洁导尿，7月13日训练后排尿30 ml，残留尿量约700 ml;7月20日训练后排尿约300 ml，残留尿量约400 ml;7月28日训练后排尿约450 ml，残留尿量约40 ml;以后反复数次训练后残留尿量少于100 ml以下;于7月22日停止导尿。7月22日查体：左下肢痛温觉膝以下消失，左下肢肌力屈髋肌群肌力2级，伸小腿肌群肌力1级，右下肢肌力近端1级，远端0级。

患者2，男，44岁，高处坠落后腰背疼痛伴双下肢无力2 h于2011年1月8日入院，同时伴有二便排出功能障碍。查体：神志清楚，生命体征稳定，脊柱外观无明显畸形，胸腰段压痛及纵向叩击痛阳性，腹股沟平面以下深浅感觉减退，屈大腿肌群肌力2级，伸小腿肌群肌力0级，鞍区感觉麻木，肛门括约肌收缩力减弱，双下肢肌张力下降，膝反射、踝反射减弱，病理反射未引出。入院查胸腰椎CT示：T12椎体爆破型骨折，颅脑CT未见明显异常。诊断为：胸12椎体爆破型骨折(B2.p.m2)并脊髓损伤。入院后给予甘露醇、激素抗炎消除水肿，营养神经等治疗，并给予持续导尿、膀胱冲洗及尿道口护理等处理。1月10日术前检查血液分析、尿液分析、肝肾功能、凝血功能、输血全套以及胸片、心电图均无异常。1月11日查房时患者右股四头肌肌力1级，左股头肌肌力2级。于2011年1月12日在连硬外麻醉下行胸12椎体骨折后路减压AF内固定术。于2011年1月30日开始行床边康复治疗。患者因体温升高38.2℃，2月7日查尿液分析，尿液干化学结果示：白细胞酯酶(+)，隐血微量，亚硝酸盐阳性;尿沉渣定量分析示：白细胞50/μl，红细胞25/μl;显微镜检查可见：脓球 1+/HP，红细胞 0～2/HP，考虑泌尿系感染，给予0.2%左氧氟沙星注射液250 ml，2次/d抗感染。2月11日小便数次呈酱油色，2月14日泌尿外科会诊建议查双肾CT未见异常，2月15因再次体温升高，最高39.0℃，查尿液分析示白细胞酯酶(++)，隐血(+++);白细胞506.8/μl，红细胞 109.8/μl;显微镜检查可见脓球 3+/HP，红细胞2/HP。仍给予抗感染对症支技处理，并给予尿培养加药敏。2月24日查房：患者双侧屈髋肌群肌力4级，伸小腿肌群肌力1级，双踝无自主屈伸活动。膝以上感觉明显恢复，小腿下端及踝足无轻触觉及痛觉，本体感觉存在。由于导尿管阻塞请泌尿外科医师上三腔导尿管，反复冲洗后有血凝块抽出。2月25日转泌尿外科，于3月5日在耻骨联合上两横指处用2%盐酸利多卡因10 ml局麻下行膀胱穿刺造瘘术。于3月11日转入康复科进行康复治疗，给予患者肌力训练、电动起立床站立训练、神经肌肉电刺激仪、双下肢生物反馈、高压氧及传统针炙、按摩等，并要求患者导尿管间歇夹闭，放尿前进行膀胱功能训练。

讨论 神经源性膀胱康复治疗原则包括控制或消除尿路感染;使膀胱具有适当排空能力;使膀胱具有适当控尿能力;尽量不使用留置导尿管［1］。而间歇性清洁导尿并膀胱功能训练是目前满足神经源性膀胱功能康复原则和预防尿路感染的有效方法，可有效防止肾积水、膀胱和肾结石等并发症的发生［2］。间歇导尿前首先要和患者做好说明和沟通，消除患者顾虑。间歇导尿开始时每隔6 h 1次，此后根据残留尿量的多少来调整导尿次数。一般认为残余尿量超过200 ml，导尿4次/d，150 ml以上3次/d，100 ml以上2次/d，100 ml以下1次/d。一般情况下如果残留尿量少于100 ml或为膀胱容量10% ～20%以下时可停止导尿。同进要求患者每日饮水量控制在2 000 ml以内，并均匀摄入，125 ml/h左右。

从2例神经源性膀胱患者病情资料上分析，2位患者均为脊髓不全损伤，损伤部位近似，均为潴留型膀胱功能障碍;无论是持续导尿还是间歇导尿，只要有侵袭性操作，发生尿路感染的风险就会明显增加;由于处理方式不同，膀胱功能恢复的结局有很大的差异。间歇清洁导尿和膀胱功能训练可明显降低尿潴留和持续导尿患者的尿路感染、肾积水、结石甚至肾功衰的风险。病例2患者的膀胱造瘘无论从身体还是心理上，都会让患者产生不同程度的心理压力和负性情绪。因此，对神经源性膀胱早期尽可能的进行膀胱功能训练并间歇清洁导尿，尽可能的恢复膀胱功能，可降低诸如感染、肾功能损害等风险，对后期康复治疗提供积极的支持，同时又可缓解经济和心理压力、提高患者生活信心和质量。

1 南登崑主编.康复医学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.341.

2 马丽，龙燕，冯丽丽，等.膀胱功能训练对脊髓损伤的疗效观察.临床合理用药，2010，3：86-87.