缺血性中风全程病机分析

李小健 齐 明 张根明

(北京中医药大学2006级本硕连读生，北京 100029)

缺血性中风的病因病机学说经历了一个不断深入和完善的发展过程，经多年研究、总结，目前已经比较成熟，但对于发病前、急性期及发病后的病机特点及病理状态认识尚不够充分，不足以指导预防发病、防止复发及康复护理。分析缺血性中风各时期的病机，对于把握病情的整体脉络、指导临床，有着重要意义。

1 发病前阶段

所谓发病前，即发生脑脉闭阻前的阶段，由于原发病因长时间作用于人体，导致人体阴阳气血亏虚，产生风、火、痰、瘀等病理产物，构成了中风发病的基础[1]。

1.1 原发病因 原发病因是导致中风发病的根本，通常可分为不可控因素及可控因素。

1.1.1 不可控因素 先天禀赋不足，或阴虚或阳虚，阴虚则阳亢，阳亢化风；阳虚则一身津液气血运行不畅，津液聚则成痰，血不行则为瘀，痰瘀互结，阻滞脑脉，化生毒邪，发为中风。人年逾四十，元气亏虚，气虚则运血无力，血流不畅，致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚，则阴不制阳，阴亏于下，阳亢于上，阳化风动，夹痰浊瘀血，上扰清窍，邪气滞留于虚损之脑脉而发为中风。其中年老体衰是中风发病的最重要因素[2]，正如李东垣所说“凡人年逾四旬，气衰之际……多有此疾”。这一类因素不是人为所能控制的。

1.1.2 可控因素 包括饮食不节、烦劳内伤等。饮食不节在中风患者中主要是指长期进食过咸、肥厚、甜腻之物。饮食过于咸味，则脉凝泣而变涩，日久则瘀血内生，脉道涩滞，易致脑脉闭阻。肥则令人中满，多食肥厚油腻之品，久则阻碍脾胃气机，津液聚而成痰，继而阻滞经脉。甘为味道甜腻、富含热量的食物，久服甘甜之品，积滞人体，产生内热，煎灼津血，形成痰瘀。痰浊与瘀血互结，阻滞脑脉，形成中风的基础。劳倦过度，或多思多虑，久则耗伤肝肾之阴，阴虚阳亢，风阳上扰，夹痰瘀闭阻脑脉，发为中风。饮食不节及烦劳内伤可称为“内伤积损”，《景岳全书·非风》说：“本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”风、痰、瘀等各种病理产物的产生是内伤积损的直接体现，是正气亏虚的结果，又直接参与了脑脉闭阻的形成并导致中风的发生。

1.2 诱导因素 情志失调，或五志过极，心火偏亢，肝火上炎，风火相煽，与痰瘀互结，闭阻脑脉，则发为中风；或抑郁、忧愁，肝气不疏，气机郁结，血行不畅，导致脑脉闭阻，亦可导致中风。气候骤变，特别是寒冷季节，若人体元气本虚，此时养生稍有不慎，即可发为本病，正如《灵枢·刺节真邪》所云“虚邪偏客于身半……发为偏枯”；或暑热季节，暑为阳邪，其性炎上，夹痰瘀上行，闭阻脑脉，均可致中风。另外，过度劳累，烦劳则张；或临厕努挣，用力过度，致气血上攻脑络，亦可发为中风。中风先期各种原发病因导致各种病理因素的产生，形成中风的发病基础，而这些诱导因素正是引发中风的扳机。

1.3 小中风 发病前阶段的后期，风、痰、瘀等病邪已生，脑脉不畅，遇到情志不畅或摄生不慎，脑脉不畅进一步加重，脑髓失养，可出现短暂偏瘫、麻木、眩晕等症状。这是因为各种原发病因长期作用于人体，已出现各种病理产物，随肝阳、心火上扰清窍，内伤积损可骤然加重，出现一过性麻木、眩晕，甚至肢体短暂无力等症状。但此时脑脉相对通畅，尚未出现闭阻，只要及时治疗，人体气血得以平和，脑髓重新得到气血津液的滋养，则诸症消失，神机恢复，称为小中风[3]。小中风的定义是对于中风而言，中风典型证状如突然仆倒、肢体无力等在小中风中可能都有体现，但是很快得到改善，甚至恢复正常。小中风是一个信号，提示中风将要发生，若及时采取防治措施，就有可能阻止发展成为中风；如果此时不予治疗，就可能出现脑脉闭阻，产生毒邪并损伤脑髓，发生中风。

2 急性期

中风急性期是指在各种病因作用于人体，导致正虚，并产生风、火、痰、瘀等病理产物的基础上，由于诱因的激发，发生脑脉闭阻，出现突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、舌蹇不能语等症状的时期。脑脉闭阻是划分中风前阶段和中风急性期的标志，是发病前阶段的结束，也是中风急性期的开始。急性期机体发生了一系列变化，总结可归为2个病理过程，先则脑髓失养，继则毒邪伤脑，两者共同构成了缺血性中风急性期的病机[4]。

2.1 脑髓失养 血脉为行气血、营阴阳之路，脑脉闭阻后，必然出现脑髓失养。脑为髓之海，是神明之所在，源于父母先天之精所化生，为后天水谷精微所滋养，具有总统诸神、主司思维、统领五脏、调节及主运动的功能，是维持、调节和指挥整个人体生命活动的最高主宰。一旦脑脉闭阻，则气血运行停滞，不能上承以充养脑髓，髓海失于气血之荣养，其功能受损，神明不施，神机不展，就会出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等症。脑髓失养发生在脑脉闭阻初期，此时毒邪未生，如果及时治疗，使脑脉复通，脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机可得到恢复，否则毒邪产生，导致脑髓急剧损伤。因此，尽快进行治疗，平熄风火，祛瘀通络，使脑髓重新得到气血的荣养，是这个时期的治疗大法。

2.2 毒邪伤脑 毒邪是在脑脉闭阻后，脑髓失养进一步加重，由痰、瘀、火等各种病理产物迅速转变而成，却比之更加暴烈，极易损伤正气，攻伐脏腑，扰动神明，而且胶着难除，是急性期损伤脑髓最为剧烈的因素。毒邪既生，胶结于受损脑脉周围，以火毒、瘀毒或痰毒的形式损伤脑脉，由于局部脑髓气血阴阳俱虚，毒邪独盛其间，造成重伤，几无可复之机。内生毒邪一则蕴于闭阻之脑脉周围，加重脑髓失养，熏蒸毒害局部脑髓；二则食气伤津，耗精损阴，使周边气阴亏耗，渐受其害；三则向下攻窜，耗伤周身气阴，脏腑气血虚损、紊乱，变证丛生。中风急性期针对毒邪的治疗有着相当重要的意义，可使毒邪得清，脑髓损害得以停止，最大限度地保护脑髓，是改善预后和提高疗效的关键。

缺血性中风急性期的2个病理过程不仅病程相连，而且病机相关，存在虚实、因果联系，其中脑髓失养是虚，产生毒邪是实；脑髓失养是因，毒邪伤脑是果；而毒邪生成后，转而伤正，又加重正虚。二者虚实相因，因果互济，共同构成缺血性中风急性期的主要病理机制。

3 中风变证

缺血性中风急性期患者由于出现偏瘫，甚至神昏，需要长时间卧床，患者元气本虚，加之久卧伤正，脏腑气血津液亏虚，功能紊乱，变证渐生[5]。患者久卧在床，全身血气不行，如长时间采取同一种卧床姿势，不及时翻身，尾骨、肘部等位于人体下方的部位常因气血凝滞而出现瘀血，逐渐变瘀青、糜烂，出现压疮。中风患者脑神不清，脏腑不明，加之元气亏虚，抵御外邪能力减弱，因此寒热之邪更容易侵入人体。肺为华盖，寒热邪气首先犯肺，肺为娇脏，不耐寒热，肺失所主，毒邪下犯，则肺热怫郁，炼津为痰，痰热蕴肺，宣降失职，发为肺炎。心失所主，上受毒邪熏蒸，心之气阴不足，发为心悸，脉象结代，甚而出现鱼翔、虾游等死脉，此即临床上常见的脑心综合征。毒邪下注，损伤胃络，可出现呕血、黑便。若神明受损，魄门为五脏之使，魄门失禁，同时出现膀胱失约，则二便自遗；若脑神不明，神机不展，五脏六腑之气不通，膀胱气化无力，可出现小便不畅；腑气不通，胃肠传导失司则便秘。《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”

4 后 期

中风急性期过后，患者或经过治疗，或正气来复，病情由重转轻，由危转安，此时毒邪虽已去，但阻滞于经络、脏腑的痰瘀之邪短时间难以祛除。痰、瘀是贯穿整个中风发病始终的两大病理产物。痰瘀阻络，经络不通，气血不行，久则肢节僵硬，活动不利；四肢经络不通，气血不能荣养肢体，久之则肢体萎厥不用，肌肉陷下，影响功能恢复。损伤之脑髓已经空虚，因此遗留的肢体偏瘫难以得到彻底恢复。中风后期的病机为本虚标实。因此，对于此期患者，一方面应该把治疗目标放在控制病理产物方面，其中痰、瘀是两大主要病理产物，均由元气亏虚所致，活血祛瘀、化痰通络、益气活血等治法可收到良好的效果，对患者肢体功能的恢复有很好的辅助功效。另一方面，在日常生活的调理上，需要从控制饮食、避免抑郁恼怒、防止过度烦劳及摄生得宜等方面来预防中风再发。这个时期，脑髓已经受损，脑为神明之所在，主宰五脏六腑运行，所以中风后神机不明，五脏六腑气血津液运行失常较发病前更加明显。如果患者不注意积极控制各种病理产物，注意饮食有节，调畅情志，起居有常，那么遇到情志偏激，或气候变化，必然较正常人更容易引起中风。

小结综上所述，缺血性中风一病，究其原因，正虚为本，邪实为标。发病前阶段，各种原发病因作用于人体并产生各种病理产物；急性期则脑络闭阻后发生脑髓失养，产生毒邪并损伤脑髓；后期因脑髓空虚，神明受损，但病邪仍在，此期与发病前阶段又有所不同。总结分析各阶段病机特点及其病理变化，知其何以正虚，因何邪实，各个时期如何演变，把握病情整体脉络，对于疾病的防治有着重要意义。

[1] 朱哲.中风病机演变规律的初步探讨[J].世界中医药，2010，5(1)：3-4.

[2] 贾文魁.中风的发病年龄与病因病机[J].山西中医，2002，18(3)：62-63.

[3] 林阳，李宇.浅谈小中风的防治[J].四川中医，2002，20(9)：12-14.

[4] 张根明.对缺血性中风急性期病机的再认识[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2010，17(3)：37-39.

[5] 孙久林.中风变证刍议：附97例临床分析[J].北京中医杂志，1992，(5)：48-49.