一例骨盆骨折合并失血性休克患者的护理

罗利华，汤丰榕，徐丽娟，金婷妍

骨盆骨折是一种严重的外伤，多由直接暴力挤压骨盆所致，多见于交通事故和塌方。骨盆骨折是临床常见的急诊。骨盆附近有许多重要器官、大血管、静脉丛等，骨盆骨折后可致盆腔、腹腔脏器破裂、大血管或静脉丛损伤，患者往往因急性盆腔大出血导致失血性体克，其死亡率高达25%以上，及时、安全、有效地止血是救治患者生命的关键[1]。2011年10月12日我科急诊收治1例骨盆骨折合并失血性休克患者，由于重视早期病情判断与观察，全面加强急救与护理，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者，女，37岁，于2011年10月12日因车祸后骨盆部、左髋、双足肿痛， 活动受限1 h，被送至本院急诊。测心率151次/min，血压103/85 mm Hg，呼吸36次/min，血氧饱和度 97%。给予吸氧、心电监护，下病危通知，立即建立静脉双通道，给予平衡液1000 ml，706代血浆500 ml静脉滴注，杜冷丁50 mg肌注。腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，为进一步诊治由急诊科(16：30，心率153次/min，呼吸21次/min，血压 98/66 mm Hg，血氧饱和度90%)转入骨科(18：40，心率138次/min，血压 88/55 mm Hg)。患者神志清醒，表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，呼吸急促，寒战，四肢厥冷，双肺底可闻及湿性啰音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张及移动性浊音，直肠指检未见异常。急查血常规：红细胞 1.92×1012/L，血红蛋白 62 g/L，红细胞压积 0.178，血小板 77×109/L，白细胞 5.0×109/L，中性粒细胞百分比85%，急查X线左髋臼粉碎性骨折，左股骨头向内上移位，左耻骨上下肢完全骨折，双跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨头骨折，急诊CT：骨盆多发骨折，左侧骶骨、髋臼，右侧坐骨，双侧耻骨，腰L3左侧横突骨折，左肾下极显示不清，双肺下叶挫伤，双侧胸腔少量积液。专科情况：视诊：左髋、双足跟部及右足背肿胀，右坐骨区皮下淤血，左手腕掌侧、双大腿下段前外侧皮肤划破，左足跟部有皮肤擦伤2 cm×3 cm。触诊：四肢厥冷，右足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，左侧骶尾部、腹股沟区及双足跟部触痛，直肠指检未见异常。动量诊：骨盆分离挤压试验阳性，左下肢纵向叩击痛，双足跟部挤压痛，左髋、双踝活动受限，左脚指背伸肌力3级，右侧脚趾背伸肌力5级，病理反射未引出。入院诊断为车祸外伤：(1)失血性休克；(2)骨盆骨折；(3)全身多处软组织皮肤搓擦伤。

1.2 治疗方法

(1)抗休克：输液、输血、预防感染；(2)完善相关检查进一步明确受伤情况(骨折类型、部位、程度，是否合并其他重要脏器的损伤)，动态检测血常规与血凝，密切观察病情的发展变化及抗休克治疗效果。(3)骨科处理：行左下肢股骨髁上牵引(目的：使移位的股骨头复位，同时对髋臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折断端移位加重损伤，妥善固定有利于减轻疼痛)，牵引重量8 kg，双下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

1.3 治疗效果

患者通过积极抢救，精心护理，并发症预防，于2011年12月康复出院。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 快速补液 快速建立2条有效静脉通路，补充血容量是抢救的主要措施。患者并发失血性休克，纠正休克应尽快选择上肢粗浅静脉或颈外静脉穿刺，最好采用静脉置管术，第一个24 h补液量达5450 ml，输A型红细胞悬液2800 ml，A型血浆400 ml。在扩容的同时，按不同休克期选用血管活性药物，防止多器官功能衰竭的发生，同时保证足够的氧气吸入。

2.1.2 迅速监测 迅速监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，严禁搬动患者，以免骨折断端再度擦伤血管、神经，造成继发性损伤，引起更多出血，必须搬动时，需将患者放置于平板担架上，连同平板担架一起移动。

2.1.3 术前准备 对于骨盆骨折合并失血性休克，需要手术治疗时，应在短时间迅速做好一切术前准备，做好血常规、尿常规、肝功能、肾功能及血凝等必要的各项化验，同时准备好足够的血量，以备术中急用。

2.2 病情观察

2.2.1 生命体征观察 严密观察病情的变化：每15～30 min测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察患者意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔，并且留置导尿以便观察尿量，每小时测量1次尿量和检测尿比重，准确记录尿量以指导抗休克治疗，注意有无急性肾功能衰竭发生。对血压的观察应特别注意脉率快、脉压差小的早期变化。

2.2.2 注意观察微循环的变化 患者出现皮肤苍白转为紫绀、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小是休克加重的征象。如果患者皮肤黏膜紫绀又出现皮下瘀斑、瘀点或骨折开放部位渗血不止，考虑有弥漫性血管内凝血可能，应准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。反之，如紫绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖，说明微循环好转。

2.3 皮肤护理

每日观察患者皮肤。保持患者皮肤完整性，避免局部受压、破损及潮湿,穿柔软宽松的衣物；协助其生活护理及进行护理操作时动作轻柔、舒缓。保持床单干净、整洁，及时更换，护士应严密观察骨突出部位的皮肤受压情况并严格交接班，每2 h翻身或改变体位1次，不能翻身者应在骨突部位加垫麦麸垫，定时按摩受压部位，并使用气垫床，通过交替充气、放气的方式，缩短皮肤局部受压时间，并对受压皮肤起到交替按摩的作用。

2.4 心理护理

患者属于意外受伤，起病急，毫无思想准备，严重创伤，突然的刺激和剧烈的疼痛会使患者产生特殊的心理，如恐惧、愤怒、焦虑、紧张等，以及休克所引起的意识改变，患者及家属心理负担较重。护士要向患者及家属作好病情介绍，并和家属共同为患者创造良好的休养环境及和谐的心理氛围，解除思想负担，帮助患者以积极的心态面对现实，配合手术和治疗，树立战胜疾病的信心。

2.5 并发症的护理

2.5.1 便秘 早期可禁食，给予肛管排气或持续胃肠减压，待患者胃肠功能恢复后，鼓励患者多饮水，多食含纤维素丰富的蔬菜和水果，便秘时协助按顺时针按摩腹部以促进肠蠕动，每天2～3次，每次10～20来回，必要时应用缓泻剂。有些患者对于床上排便有顾虑，怕麻烦，所以尽量抑制排便，护士要向患者解释告知排便是人类的基本生理需求，是维持生命的必要条件，如果刻意抑制，不仅增加患者身心的痛苦，还对疾病的康复产生不利影响，甚至导致严重的并发症，如诱发直肠癌、引发脑出血、肠梗阻、加重心功能衰竭[2]。

2.5.2 尿路感染的预防及护理 保持尿路通畅，防止尿路感染，每日做会阴护理、更换尿袋。保持尿道口干洁，如有皮肤泛红等情况给予涂爽身粉，保持干燥。合理选用抗生素，必要时做尿培养加药物敏感试验。

2.5.3 肺部感染的预防及护理 长期卧床患者还容易发生肺部感染等并发症，因此早期就应该鼓励患者多饮水，有痰尽量咳出，还要鼓励患者做扩胸运动，促进肺部血液循环，减少感染机会。必要时给予雾化吸入，以助痰液咳出。

2.6 康复锻炼

骨科疾病治疗的最终目的是使患者尽早的最大限度的恢复功能，生活自理，重归社会，所以指导患者正确进行功能锻炼是骨科疾病治疗护理中的一项重要工作。术后患者应早期进行功能锻炼。6～8周拆除牵引固定后，开始扶拐不负重行走[3]，并加强下肢各关节的活动，12周后骨折初步愈合相对稳定，可拄拐下床逐渐负重行走，患者应在医护人员正确指导与帮助下进行合理的功能练习，活动范围由小到大，活动程度由浅到深，逐步适应，争取早日康复。

3 小结

骨盆骨折由严重的创伤造成，常合并盆腔大出血，因出血量大，来势凶猛，导致患者发生失血性休克，死亡率高。骨盆骨折患者入院时应密切观察生命体征变化，必须做到10～15 min测量并记录1次，有条件者进行血压及心电监测，做到早发现、早预防、早处理，以免延误病情。骨盆骨折患者活动受限制，行动不便，卧床时间长，情绪波动也很大，护理人员应针对患者的具体情况，做好心理护理，加强护患沟通。做为一名护士，不仅要掌握好业务知识，有精炼的技术，还要有高度的责任心和同情心，不能忽视对患者生命体征的观察，特别是骨盆骨折并休克患者在入院24 h内，应做到随时观察随时记录，同时要防止并发症的发生，积极、主动、细致的护理是治疗的基础，合理科学的护理，大大提高了治疗的效率和质量，在疾病的恢复中起着不可缺少的作用。

[参考文献]

[1] 刘振玉，黄亮，谭少庆.急诊介入止血在骨盆骨折伴失血性休克患者中的应用[J].江西医药，2009，44(6)：574-576.

[2] 赵彤宙.骨盆骨折合并骶髂关节后脱位的护理体会[J].实用医技杂志，2007，14(21)：2969.

[3] 张春英，张爱华，卢凯慧，等.不稳定骨盆骨折合并休克患者围术期护理体会[J].现代护理， 2009, 28(16): 141.