老年股骨粗隆间骨折治疗方式的选择

蒙芝健

（钦州市第一人民医院骨三科，广西 钦州 535000）

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部以远至小转子下方5 cm水平区域内的骨折，是老年人常见的骨折之一，发病率高，多见于60岁以上人群，其中90%发生于65岁以上老年人。随着我国人口老龄化的发展，人均寿命延长，骨质疏松患者逐年增多，而且老年人因器官衰退，综合反应能力下降，外伤概率明显升高，老年人股骨粗隆间骨折发生率也呈上升趋势[1]。老年人常伴有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，治疗过程中容易出现各种并发症，致残、致死率高，目前治疗老年股骨粗隆间骨折有一定困难。现就老年股骨粗隆间骨折治疗方式的选择及新进展做一综述。

1 保守治疗

股骨粗隆间骨折位于大小股骨粗隆之间，属于关节囊外骨折，此部位的肌肉丰富、血供充足，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死[2]，非手术治疗方法也可使骨折愈合。传统的治疗方法是先行胫骨结节或股骨髁上骨牵引，根据肢体长度及骨折复位情况，酌情调整牵引重量，维持患肢于外展中立位并保持肢体长度，X线片显示骨痴形成后，改行皮牵引或穿丁字鞋固定4～8周，经X线摄片证实骨折已骨性愈合方可下床负重。

虽然保守治疗能使骨折愈合，但因牵引固定不够确切，难以达到满意复位和牢靠固定，常遗留不同程度下肢外旋、短缩畸形或髋内翻，致残率高，Lin等[3]报道保守治疗引起的髋内翻发生率高达40%～50%。而且老年患者多合并如高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，非手术治疗需长期卧床，进一步加重骨质疏松并且容易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，致死率亦高，文献报道保守治疗的病死率高达15%～20%[4]。此外，患者因长期卧床，全身机能会明显下降，即使骨折愈合生活质量亦将大幅度降低。而手术治疗能提供良好复位及可靠固定，使患者能早期功能锻炼及下床活动，降低髋内翻及各种并发症发生率，显著降低死亡率，并且方便护理，使患者得到良好的功能恢复。据报道采用非手术治疗的患者，能恢复独立生活的仅有50%左右[5]，只有20%能够恢复到受伤前水平[6]；而手术治疗的患者，80%以上肢体功能恢复比较满意。因此，保守治疗仅适用于伴有重要脏器功能不全或衰竭，短期内难以纠正，无法耐受麻醉、手术者及伤前肢体活动能力太差，已失去了负重和行走功能，或存在严重意识障碍，预期存活期不超过6个月的患者[7]，如无绝对手术禁忌证，目前多主张早期手术治疗。

2 手术治疗

2.1 外固定支架治疗 外固定治疗是一种微创半侵入式治疗方法。目前在临床应用的主要有单臂外固定支架、单边三连杆组件型外固定器、斜形外固定支架及组合式外固定支架，其手术操作简便，创伤轻微，无需暴露骨折断端，最大限度地保护骨折局部血运，并能有效维持对骨折断端的挤压，有利于骨折愈合[8]。术后在牵引状态即可早期功能锻炼，一定程度上减少了肢体废用性萎缩、关节僵硬等并发症、但外固定支架远离股骨干，属于间接固定，固定强度有限，并存在明显应力遮挡效应，抗内翻能力差，易发生髋内翻畸形及固定钉松动、退出，需随时进行调节矫正并严格进行钉道护理，预防钉道感染；而且外固定架体积大，钢针穿过肌肉，活动时可引起疼痛，使患者不敢活动患肢，影响其活动质量，部分患者因固定时间过长而引起膝关节屈伸功能障碍。外固定支架主要应用于严重多发创伤及老年体弱多病、不能耐受长时间麻醉及内固定手术的患者[9]。

2.2 髓外钉板固定系统

2.2.1 Jewett式钉 1970年以前常采用Jewett式钉治疗粗隆间骨折，因该钉没有滑动加压作用，钉尖处应力过于集中，易发生钢板断裂、钉尖穿出股骨头等并发症，目前已不用。

2.2.2 麦氏鹅头钉（Mclanglin钉） Mclanglin钉麦氏鹅头钉与Jewett式钉类似，只是将三翼钉与侧钢板之间用1枚螺丝钉固定，但因其钉板连接部位的机械强度低，易出现三翼钉与侧钢板的分离，使固定失败，目前极少应用。

2.2.3 角钢板（Angle Plate） 20世纪50年代后期AO推出95°/130°角钢板，虽可增加内植物强度和抗折断能力，但无动力性与静力性加压作用，固定不牢靠，不能早期下床活动，临床未能推广。

2.2.4 动力髋螺钉(DHSCHS）又称加压滑动鹅头钉、Richards钉 1951年波兰Pohl设计Richard钉，1955年Schumpelik开始应用，20世纪60～70年代该钉在国内外得到了普遍的重视和应用，并逐渐完善，后经瑞士内固定学会改进称之为动力髋螺钉[10]。DHS是通过髓内拉力螺钉的滑动加压作用和高强度的套筒钢板刚性连接，将股骨头颈与股骨干固定为一体[11]，结构坚固，能有效保持股骨颈干角，防止髋内翻，允许患者早期部分或完全负重，而且术后负重或者骨折面吸收时，通过头端髓内拉力螺钉在套筒内滑动，可产生自动滑动加压作用，有利于骨块之间的应力传导，降低了内植物的载力负荷，保持了骨折端的密切接触，利于骨折愈合，且对股骨髓腔干扰较少，利于预防脂肪栓塞等并发症。70年代时DHS曾是固定转子周围骨折的“金标准”[12]，但DHS只有一枚主拉力螺钉，不能够很好的防旋转。侧板位于负重力线外侧，固定股骨头颈的力钜长，使钉板结合处抗弯力大，内侧皮质骨的任何缺损会导致螺钉切割股骨头、钉板交界处折断或钢板处螺钉滑出，使内固定失效，影响日后功能恢复，后期易发生股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻等并发症[13]。故其对存在有股骨近端后内侧皮质不连续或外侧皮质粉碎的不稳定型股骨粗隆间骨折固定效果不够确切，对于逆粗隆间骨折更是手术禁忌，在逆粗隆间骨折中发生固定失败率可达24%～56%[14]。

2.2.5 股骨近端锁定加压钢板（LCP） LCP是近年来在BO理论的指导下发展出来的新型内固定物，其克服了传统钢板固定方法的局限性，设计上具有以下独特的优势：（1）锁定钢板与螺钉通过螺纹连接锁定形成稳定的框架结构[15]，可看作皮下外固定器，对骨折进行有效的支撑。钉板锁定后，螺钉抗拔出强度高于普通螺钉，很少出现单钉拔出或松动，而且骨折块不会被螺钉拉向钢板,避免了螺钉的松动及骨折复位的丢失，能有效控制旋转及轴向对位,有利于早期功能锻炼。（2）螺钉和钢板锁定后成角稳定，成为一个整体，抗旋转的稳定性为普通钢板的3.3倍，不依赖于钢板与骨之间的摩擦力即可达到稳定固定，钢板无需与骨皮质紧密接触[16]，不破坏骨折端的血运和骨膜的完整性，保护了骨折局部的生物学环境，有利于骨折的愈合。（3）钢板近端股骨颈内的3枚螺钉由于钉孔方向固定，能有效维持颈干角及前倾角，而且螺钉锁定后呈三角形交叉成角，抗旋转能力及抗拔出阻力较强，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点,能有效地防止骨折断端的旋转及头颈切割[17]，减少了内固定失败的发生。（4）锁定钢板与股骨近端解剖结构相吻合，对股骨粗隆外侧骨块包容性好，术中无需塑形[18]，有利于骨折的复位及股骨大粗隆碎骨块的固定，减少了手术难度及手术时间。（5）锁定钢板置于张力侧起张力带作用，有利于骨块之间的应力传导，保持了骨折端的密切接触。钢板远端采用结合孔设计，可以根据术中情况，选择动力加压或静力锁定，符合生物学内固定原理。（6）锁定钢板的设计改变了以往钢板以摩擦力为基础的传统固定模式，无需顾及螺钉扭矩和钢板与骨接触面的摩擦力，既可以单皮质内固定，也可以行双皮质内固定，手术操作简便，减少了为内固定植入所需的软组织剥离，能有效保证骨折端的血运和骨膜的完整，减少术中出血，缩短手术时间，有利于微创经皮桥接固定技术(MIPO)的使用，体现了微创外科技术的理念，是微创手术的理想材料[19]，特别适用于股骨大粗隆处有骨质严重破坏及老年骨质严重疏松患者。王勇等[20]通过股骨近端锁定钢板与DHS对比研究得出，在出血量、骨折愈合时间、功能锻炼时间、术后疗效及并发症方面，股骨近端锁定钢板较DHS均占优势，但钢板位于股骨负重力线外侧，为偏心固定，固定的力钜长，钉板结合处应力大，生物力学实验证明小转子广泛缺损后，其对侧应力将增加370%[21]，故对后内侧皮质骨严重缺损者应慎用。

2.3 髓内固定系统

2.3.1 Ender钉 Ender钉于70年代开始应用于临床，该钉对股骨粗隆下骨折固定效果确切，但对于粉碎性、不稳定型股骨粗隆间骨折固定不够可靠，抗旋转能力差，易出现内固定松动、骨折移位，已逐步弃用。

2.3.2 Gamma钉 1989年法国Groose首先开始应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折，随后香港梁国穗根据特点结合亚洲人股骨上段用髓腔的解剖特点，将Gamma钉改良成亚太钉，近年来逐步改造形成第三代Gamma钉（Gamma3）。Gamma钉通过髓内主钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体[22]，结构坚固，抗压、抗拉能力好，能有效防止髋内翻。因其主钉固定于髓腔内，靠近负重力线，较髓外固定系统更符合股骨近端的应力传导，可通过其内在的刚度将髋部应力传至股骨干，使股骨距承受的载荷减少至几乎为零，术中无需重建内侧皮质的连续性，对股骨粗隆间骨折有很好的固定作用，并可用于逆粗隆间骨折及粗隆下骨折。但是Gamma钉主钉及股骨颈螺钉粗大，股骨近端必须进行充分扩髓，在扩髓及进钉时易造成股骨粗隆间再骨折，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉固定，抗旋转作用不足，远端锁定螺钉与尾端过于接近，颈干角固定，外翻角度过大形成三点负重[23]，拉力螺钉尖部及髓内钉远端外侧易形成应力集中，可能会因骨质疏松、过早负重致拉力螺钉偏离股骨头中心而切出、髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂等并发症。对于大粗隆不完整及老年患者严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折要慎用[24]。

2.3.3 股骨近端髓内钉（PFN） 1996年，AO/ASIF针对Gamma钉的某些不足做出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉，其不仅继承了Gamma的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈双钉承载[25]，能有效防止骨折端旋转移位，增加了骨折固定的稳定性，更符合生物力学结构，且PFN钉体直径较小，外翻角度减小，可以不扩髓打入。髓内钉远端呈凹槽形设计，增加滑动锁孔及锁钉孔与钉尾距离，能够分散股干部所受到的应力，减少应力集中，能有效降低股骨远端骨折的发生率[26]。但对股骨颈较短小的中老年妇女在股骨颈内正确地平行置入两枚螺钉有一定难度，而且股骨近端内植物较多，松质骨的保持能力差，两枚动力螺钉间的骨质容易退变，有增加股骨头坏死的危险[27]；同时由于防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，容易出现防旋螺钉退出和切割，导致Z效应或退钉后的反Z效应，其发生率可达0.6%～8.0%[28]。

2.3.4 股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA） PFNA是近年来AO在PFN的基础上改良的股骨近端髓内钉系统，它由1枚主钉、1枚近端螺旋刀片和1枚远端锁钉及尾帽组成[29]。其主钉设计呈空心形，继承了PFN的优点，外翻角度小，髓内钉远端呈凹槽形设计，远端锁钉与主钉远端距离较长等特点，使其插入更方便，并减少股干部应力集中，能有效降低股骨远端骨折的发生率[30]，同时又有所创新，仅用一枚螺旋刀片锁定技术代替了传统PFN的防旋螺钉和拉力螺钉，不需先钻孔，术中无松质骨丢失，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋进入骨质，对骨质起填压夯实作用[31]，形成牢固的锚和力和抗切出能力；当螺旋刀锁定后，自身不能旋转，与骨质紧密结合不易松动退出[32]，固定更牢靠，能有效防止退钉、股骨头旋转及塌陷，尤其适用于合并有严重骨质疏松的老年患者及DHS、PFN等内固定失败病例[33]。虽然PFNA设计上比其他固定系统有优势，但是随着临床的广泛应用，仍出现了不同程度的螺钉松动退钉、穿出股骨头、断钉以及再骨折等并发症[34]。

2.4 人工关节置换 临床上对于术前合并股骨头和/或髋臼周围病变如髋部病理骨折、股骨头坏死、塌陷，骨关节炎、类风湿关节炎伴髋关节严重受累等股骨粗隆间骨折的患者，单纯固定骨折并不能使患者得到良好康复，需要另一种术式来解决这一难题。自从20世纪70年代国外开始采用人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折，并取得较满意的疗效以来，人工关节置换逐渐为临床医师所接受。其包括人工股骨头置换及全髋置换，该术式不需等待骨折的愈合，早期即可下床负重活动，缩短了患者卧床时间，可有效预防因长期卧床所致的诸如坠积性肺炎、褥疮、双下肢肌肉肌力下降等并发症，从而很好地恢复患肢的功能，使患者迅速恢复至损伤前的活动水平[35]，改善患者的生活质量，有利于原有内科疾病的治疗，同时可避免骨折不愈合、内固定失败、股骨头坏死等诸多并发症[36]。但人工关节置换创伤大、费用多、手术要求高，当大、小粗隆骨折粉碎时，骨性参照标志不明确，影响假体的置放。术中应将大、小粗隆复位固定稳妥，以恢复股骨颈基底的正常解剖结构并重建股骨矩的稳定性，否则易造成假体置入位置不良、固定不牢靠，稳定性差，而引起髋关节脱位、假体松动、患肢短缩等并发症，且一旦发生松动或感染，因广泛的质量丢失，则补救极为困难，甚至成为灾难。因此对股骨粗隆间骨折早期行内固定还是人工假体置换术治疗尚存争议[37]，术前需慎重考虑。

3 展 望

总之，对于老年股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，保守治疗虽能使骨折愈合，但并发症多，致残率高，病死率亦高，因此只要患者健康状况允许，能耐受麻醉和手术均应考虑采用手术治疗。自20世纪50年代以来股骨粗隆间骨折的内固定方法有了很大的改进和发展，主要有髓外钉板固定系统[由Jewtt式钉、Mclaughlin鹅头钉，到Richard滑动加压滑动鹅头钉、股骨近端锁定钢板（LPFP）]和髓内固定系统两大类（由Ender钉、Gamma钉，到PFN、PFNA），无论从骨折治疗理论还是技术上均有明显进步。但每种内固定都有其优点及不足，没有哪种方法均适用于所有类型的骨折，应根据患者骨折类型、骨质情况、固定物的生物力学特点及患者的身体状况选择内固定物[38]，严格规范术中操作，避免手术并发症的发生。建议对不稳定粗隆间骨折、反斜型骨折和骨折线向粗隆下延伸骨折（AO分型A2.2～A3.3）进行髓内固定，而稳定骨折（AO分型A1.1～A2.2）可选择髓外钉板或髓内固定；但股骨髓腔严重变形或过度前弓者不宜选择髓内固定，若复位后内侧和后侧皮质有明显缺损，不建议使用髓外钉板固定，应该选择髓内固定。对于术前合并股骨头或/和髋臼周围病变的股骨粗隆间骨折的患者，人工全髋或股骨头置换术亦不失为一种理想的治疗方法，同时可用作内固定失败的补救措施。股骨粗隆间骨折的治疗方法在不断地发展和创新，随着人们对生物力学的不断研究和认识，新的内固定材料的出现以及手术技术的发展，老年患者股骨粗隆间骨折的疗效会有更大的提高。

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