不同糖耐量冠心病患者的临床及冠状动脉造影特征研究

徐 谦，薛艳梅，刘宽芝，姜志安，张晓光

冠心病(coronary heart disease，CHD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常见的大血管并发症，糖尿病是冠心病的等危症已成为共识。欧洲心脏调查和中国心脏调查等大型流行病学研究均发现约有2/3的冠心病患者合并糖代谢异常[1-2]，说明糖代谢状态与冠心病发病有密切联系。糖尿病前期又称糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)阶段也被认为是心血管疾病的危险因素[1，3]。因此，本研究试图通过观察不同糖耐量的冠心病患者临床、实验室指标、冠状动脉造影等各方面的特征，探讨血糖及相关危险因素对冠心病的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年3月—2011年2月于我院心内科住院并行冠状动脉造影确诊为冠心病的患者143例，按照不同血糖水平分为3组，其中单纯冠心病组(冠心病组)56例；冠心病合并糖调节受损组(糖调节受损组)32例，糖调节受损包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)和(或)糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT)；冠心病合并糖尿病组(糖尿病组)55例，糖尿病的诊断符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准[4]。排除标准：(1)曾接受过冠状动脉旁路移植、冠心病介入治疗及急性冠脉综合征患者；(2)心脏瓣膜病、心肌病以及先天性心脏病患者；(3)肝肾疾病、恶性肿瘤患者；(4)1型糖尿病患者。

1.2研究方法

1.2.1资料收集方法详细询问病史，包括年龄、病程、吸烟史、既往史、家族史等，糖尿病患者记录糖尿病病程，测量血压、身高、体质量并计算体质指数。患者入院后给予低盐低脂饮食，避免剧烈运动，次日晨采空腹血测定空腹血糖(FPG)、血脂等生化指标，部分患者检测餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血红蛋白(HbA1c)(出于对患者依从性及经济方面的考虑，本研究只检测了糖调节受损组和糖尿病组患者的2 hPG和HbA1c)，所有生化指标均送我院生化室检测。

1.2.2冠状动脉造影方法和诊断标准冠状动脉造影以Seldinger法选择桡动脉为入路(若桡动脉迂曲明显则选择股动脉为穿刺入路)，采用Judkins法多角度、多体位进行左、右冠状动脉造影检查。选择性冠状动脉造影一支或一支以上冠状动脉直径狭窄≥50%作为冠心病的诊断标准。按病变累及左冠状动脉前降支(left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex，LCX)和右冠状动脉(right coronary artery，RCA)数量不同分为单支、两支、三支病变，左主干(left main，LM)狭窄≥50%记为双支病变。以下病变可归为弥漫性病变：(1)病变长度≥20 mm；(2)血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲、纤细成松散弹簧状；(3)一支多处病变。冠状动脉狭窄程度(以各支中最重的病变为准)分为：中度狭窄为病变血管狭窄50%～74%；重度狭窄为病变血管狭窄75%～99%；完全闭塞为病变血管狭窄100%[5]。

1.2.3主要心脏不良事件观察方法观察患者在住院期间主要心脏不良事件的发生率，包括严重的心律失常(Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、室颤)、突发心肌梗死、充血性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡等。

2　结果

2.13组临床资料的比较3组患者的性别、年龄、吸烟史、冠心病家族史、冠心病病程、高血压病史、血压水平及体质指数间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。3组患者的血脂水平间差异均无统计学意义(P>0.05)；3组FPG水平间差异有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较差异均有统计学意义(q值分别为4.750、9.410、3.300，P<0.05)；糖调节受损组和糖尿病组的2 hPG、HbA1c水平间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.23组冠状动脉病变的比较

2.2.1病变血管支数3组单支、两支、三支病变的构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.2.2病变血管分布3组LAD、LCX病变发生率间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；RCA、LM病变发生率间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。3组LAD、LCX病变和RCA病变见图1。

2.2.3血管病变程度3组中度狭窄、重度狭窄和完全闭塞的构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组弥漫性病变发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　3组患者一般情况的比较

注：*为F值，△为Z值，余检验统计量值为χ2值

表2　3组患者血脂和血糖水平的比较

注：TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，VLDL-C=极低密度脂蛋白胆固醇，LP(a)=脂蛋白(a)，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白；*为t值，余检验统计量值为F值

表3　3组患者病变血管支数、狭窄程度及病变血管比较〔n(%)〕

注：LAD=左冠状动脉前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠状动脉，LM=左主干；与冠心病组比较，△P<0.05

注：图A、B分别为冠心病组LAD、LCX病变和RCA病变，图C、D分别为糖调节受损组LAD、LCX病变和RCA病变，图E、F分别为糖尿病组LAD、LCX病变和RCA病变

图13组冠状动脉造影图像

Figure1Coronary angiography images of three groups

2.3冠状动脉病变程度的危险因素分析以年龄、体质指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病病程、FPG、2 hPG、HbA1c、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等为自变量，分别以是否存在三支病变、弥漫性病变或重度狭窄为应变量进行Logistic回归分析，结果显示糖尿病病程、FPG、2 hPG、TC是冠状动脉三支病变的独立危险因素，FPG、2 hPG是冠状动脉弥漫性病变的独立危险因素，TC是冠状动脉重度狭窄的独立危险因素(P<0.05，见表4)。

2.43组主要心脏不良事件比较患者住院期间按照常规给予扩冠、降压、调脂、抗血小板聚集、改善循环等治疗，血糖高者给予控制饮食、降糖治疗，冠状动脉中度及以上狭窄者行介入治疗。冠心病组发生心力衰竭2例，突发心肌梗死1例；糖尿病组发生心力衰竭2例，突发心肌梗死2例；糖调节受损组无心脏不良事件发生。各组主要心脏不良事件的发生率间差异无统计学意义(χ2=2.081，P=0.768)。

表4　冠状动脉病变程度的危险因素分析

3　讨论

冠心病与糖尿病存在许多共同的发病机制与危险因素，早在糖尿病前期即糖调节受损阶段，已使心血管疾病的危险性显著上升，并增加了其发病率与死亡率[1]。Yan等[6]研究发现，单独存在IFG或IGT的患者对冠状动脉病变的影响与糖耐量正常者无明显差异，但二者共存的糖调节受损患者病变血管支数和严重程度则显著增加。国外最新调查发现人群中糖尿病前期约占15%[7]，Yang等[8]2008年的调查结果显示，我国20岁以上的人群中糖调节受损的比例高达15.5%。如果不进行相应干预，糖调节受损患者将以每年5%的速度进展为糖尿病[9]。糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者发生冠心病的危险是非糖尿病者的2～4倍[10]。Sousa等[11]在对非ST段抬高型心肌梗死女性病例的研究中发现，糖尿病组冠状动脉病变较非糖尿病组严重。糖尿病患者ST段抬高型心肌梗死再灌注后的死亡率明显高于非糖尿病患者[12]。本研究中糖调节受损组患者三支病变、弥漫性病变发生率均较冠心病组增加，糖尿病组的三支病变、重度狭窄及弥漫性病变发生率也高于冠心病组，且糖调节受损组与糖尿病组LAD及LCX受累明显，提示预后较差。该结果与文献报道相似，说明糖调节受损或糖尿病与冠心病同时存在时可能会加重冠状动脉病变。因此，对冠心病患者进行积极的筛查及相应干预能减慢糖调节受损者发展为糖尿病，并能降低糖代谢异常患者的心血管事件风险。

高血糖加重冠状动脉病变可能与以下因素有关：(1)血糖升高导致晚期糖基化终产物生成增加，引起血管内皮的损伤，且糖尿病患者内皮损伤后修复较慢，使血小板易于黏附和聚集；(2)胰岛素抵抗引起胰岛素原增加，刺激血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1的合成，并增加其活性，使糖尿病患者更易发生血栓[13]；(3)氧化应激导致内皮型一氧化氮合酶活性受抑，血管扩张及血小板活性调节能力下降[14]，在高胆固醇血症、高血压等动脉粥样硬化的诸多危险因素中也都有氧化应激的参与；(4)脂代谢紊乱，升高的LDL-C糖基化后被其受体识别的能力下降，更易进入氧化途径，被氧化的LDL-C由巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，直接参与动脉粥样硬化的形成。但本研究中多数患者已应用调脂药治疗，故各组的血脂水平无差异。

冠心病的危险因素有很多，目前已经证实的有年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟等。在对糖尿病合并冠心病患者的危险因素研究中，冠状动脉病变与餐后血糖的相关性已被广泛重视，而对于FPG与其是否相关尚有争议。既往研究证实仅IGT是冠心病的危险因素[15]，但Sultanova[3]最近研究发现IFG也是冠心病的危险因素，IFG患者冠心病的患病率约是糖代谢正常者的2倍。Yan等[6]甚至认为IFG与冠状动脉狭窄的关系比2 hPG更为密切。本研究则发现FPG和2 hPG都是冠状动脉三支病变和弥漫性病变的独立危险因素，糖尿病病程是三支病变的独立危险因素，TC是三支病变和重度病变的独立危险因素。国外荟萃分析结果显示，HbA1c每升高1%，心血管事件的终点事件风险增加18%[16]，证明HbA1c是冠心病的危险因素。但本研究因条件有限，只对糖调节受损组和糖尿病组患者的HbA1c进行了检测，可能对研究结果有一定影响。

冠心病的预后与冠状动脉病变程度和病情稳定程度有很大的关系，糖尿病明显增加了冠心病的发生率以及死亡率。本研究未发现3组间心脏不良事件的发生率有差异，可能由于患者入院后均给予相应降糖、降压、调脂及抗血小板治疗，且部分行介入治疗，因此心脏不良事件发生率下降。

总之，糖调节受损与糖尿病均加重冠心病患者冠状动脉病变程度，FPG、2 hPG、糖尿病病程及TC均是冠心病的独立危险因素。在今后的临床工作中，对糖代谢异常患者进行早期的心血管风险评估，并在糖调节受损阶段积极干预对防治冠心病具有重要的临床意义。

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