基本药物制度实施前后山东省某市乡镇卫生院用药情况比较分析

王 飞，尹文强，黄冬梅，娄鹏宇，魏 艳，陈钟鸣，马 欣

基本药物制度是国家公共卫生政策的重要组成部分，是国家药物政策的核心，其根本出发点是控制医药费用，促进基本医疗卫生，解决“看病难、看病贵”的问题[1-2]。乡镇卫生院作为基层医疗预防保健网的枢纽，实施基本药物制度对于减轻广大农村居民用药负担发挥着重要作用。本研究以山东省某市为研究对象，对基本药物制度实施前后乡镇卫生院的药品收入、患者用药负担以及常用药结构进行比较分析，以期为完善相关配套政策提供实证依据。

1　对象与方法

1.1调查对象于2012年以山东省某市的乡镇卫生院为研究对象。

1.2调查方法

1.2.1抽样方法按经济发展水平把该市划分为高、中、低三层，在每一层里采用简单随机抽样方法抽取2011年1月1日起实施国家基本药物制度的两个样本县(市、区)，每县(市、区)各抽取3个乡镇卫生院，共调查18所乡镇卫生院。

1.2.2调查内容卫生院基本药物制度实施前(2010年)和实施后(2011年)的年度财务数据以及销售金额排名前50位的药品信息(本研究以销售额排名前50位药品反映卫生院常用药情况)，包括药品通用名、剂型、包装、厂家、单价、销售额等。关键人物访谈主要是对乡镇卫生院关键人物就基本药物制度实施前后政府补助、医务人员用药习惯等情况进行半结构式访谈。主要分析乡镇卫生院基本药物制度实施前后收入情况，患者用药负担，基本药物应用以及常用药结构变化情况等。

1.3统计学方法采用EXCEL 2007对调查数据进行处理，采用SPSS 18.0软件进行统计分析。定量资料采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义；定性资料进行分类整理、归纳，并对主要问题和观点进行总结和提炼，并与定量结果相互验证。

2　结果

本研究乡镇卫生院收入包括财政收入、医疗收入和其他收入三部分，其中医疗收入包括药品收入和非药品收入，研究数据均为基本药物制度实施前后样本乡镇卫生院的均数。

2.1乡镇卫生院收入情况基本药物制度实施后乡镇卫生院总收入、财政收入(占总收入比例)、医疗收入(占总收入比例)、药品收入(占医疗收入比例)的增长率分别为8.5%、89.6%(17.5%)、-11.5%(-11.8%)、-38.8%(-15.9%)。基本药物制度实施前后卫生院财政补偿收入、财政补偿收入占总收入比例、医疗收入占总收入比例、药品收入占医疗收入比例间差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1国家基本药物制度实施前后乡镇卫生院收入情况〔万元(%)〕

Table1The income in township hospitals before and after implementation of national essential medicine system

时间总收入财政收入医疗收入药品收入∗实施前(2010年)52381226(234)3356(641)1732(516)实施后(2011年)56852324(409)2970(523)1060(357)t值190529(643)128(-236)-178(-270)P值00770000(0000)0217(0036)0100(0017)

注：*药品收入属于医疗收入，其百分比为占医疗收入的百分比

2.2乡镇卫生院就诊人次及患者医药费用情况基本药物制度实施后乡镇卫生院门诊和住院就诊人次增长率分别为5.1%、14.9%，次均医药费用增长率分别为-40.2%、-8.2%，次均药品费用增长率分别为-48.5%、-41.7%，药占比增长率分别为-7.0%、-22.6%。基本药物制度实施前后卫生院住院就诊人次、门诊次均药品费用间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　国家基本药物制度实施前后乡镇卫生院人均费用情况

2.3乡镇卫生院基本药物使用情况山东省结合实际，2010年2月下发了《山东省增补药物目录(2010年版)农村基层部分和社区部分》，共包含216个品种，与国家公布的307种基本药物共同构成现阶段山东省基本药物目录。由表3可知，目前，乡镇卫生院平均配备和使用基本药物354.6种，配备率为67.8%，同时基本药物品种中供应不及时和市场断货的品种均数分别为30.5种和17.8种，通过访谈临床医生，可知基本药物缺货现象已对医疗卫生服务的开展产生了一定负面影响。

2.4基本药物制度实施前后销售额排名前50位药品构成分析

2.4.1药品类型分析实施后卫生院销售额排名前50位中基本药物销售额所占比为92.6%，较实施前增加23.6%，中成药所占比增加16.3%，同时注射剂销售额所占比、抗菌药物注射剂销售额所占比、抗菌药物销售额所占比均下降，下降幅度分别为7.6%、0.9% 和2.9%(见表4)。

表3　调查乡镇卫生院基本药物使用情况(种)

表4　销售额前50位药品构成变化情况(%)

注：所占比分母均为当年排名前50位药品销售总额

2.4.2药品价格分析本研究将2元以下的药品定义为廉价药，对药品的价格进行非等间距分段[3]，包括2元以下廉价药，2～10元药品，10元以上药品，其构成比变化情况见表5，其中0～2元廉价药销售额所占比增加17.3%(见表5)。

表5　销售额前50位药品价格变化情况(%)

注：所占比分母为当年排名前50位药品销售总额

2.4.3药物类别分析抗感染类药物始终排在第1位，但其销售额所占比却由39.13%降低到33.04%，另外调节水电解质平衡药物、维生素及矿物质药物等销售额所占比和排名下降，内科中成药、心血管系统用药、儿科中成药等销售额所占比和排名上升(见表6)。

表6　销售额前50位药品类别变化

3　讨论

3.1乡镇卫生院补偿结构发生变化从研究结果来看，基本药物制度实施后，卫生院药品收入大幅度下降，药占比明显降低，财政补偿比例显著提高。通过访谈也了解到，山东省政府为保证基本药物制度的顺利推行，分别采用了补工资或按照上年度药品销售额的一定比例补助的方法，提高了财政补偿比例。但是采取补工资形式的县(市、区)补助金额较充足、及时，而按药品销售额给予补助的县(市、区)补偿相对不足、不及时，并且多数乡镇卫生院也通过增设药事服务费，调整医疗收费价格等多项措施弥补了基本药物零差率后所造成的经济缺口。但值得注意的是，应谨防药品收费下降的同时，检查、诊疗、手术等医疗收费不合理提高，进而导致卫生院从“以药养医”变为“以医养医”的局面。

3.2卫生院收费水平下降，患者医药费用负担明显减轻基本药物制度实施后，卫生院服务量增加，患者次均药品费用显著下降，而次均药品费用下降的原因一方面是基本药物要求省级统一网上集中招标采购并实行零差率销售，价格降低；另一方面与新农合报销比例的提高有关。通过访谈得知，乡镇卫生院业务量上升，患者医药负担减轻是多项政策的联合作用，而实施基本药物制度是一项重要因素。同时，目前药品价格的下降，新农合报销比例增加，可能会造成不合理用药，过度医疗等问题，建议卫生院尝试发挥合理用药监测系统软件(PASS软件)在促进临床合理用药方面的作用[4]，继续加强对医务人员进行合理用药知识的培训，将合理用药纳入科室医生的绩效考核，同时设置检查阳性率，加大对擅自增加住院人数，过度检查、不合理用药等不规范诊疗行为的处罚力度，确保医院收费的合理性。

3.3基本药物目录有待完善，药品配送不及时和缺货问题需要解决通过定性访谈，绝大多数卫生院医务人员表示，目前基本药物品种仍不能完全满足临床用药需求，第一是目录品种少，尤其是特殊人群(如儿童)、特殊疾病(如农药中毒)、特殊需要(如患者急救、癌症晚期患者姑息治疗)的用药需求很难满足，在一些规模比较大的或者具有专科等特色的中心卫生院反映突出；第二是目录与群众用药习惯不适应，一些常用的、耳熟能详的药品如：注射用氨基比林(安痛定针)、三九感冒冲剂、金嗓子喉宝等均未进入目录。建议优化基本药物目录，可适当增加特殊或重大疾病防治的基本药物品种，同时允许各县(市、区)乡镇卫生院根据区域疾病谱特点使用一定比例的非基本药物，其非基本药物必须进行充分调研，考虑季节变化，征求临床医师和药剂师意见综合确定并实行零差率销售。

同时，基本药物配送不及时和市场缺货问题需要解决，通过药剂科了解到价格低、厂家小、用量少(如急救药等)、季节性强的药品缺货突出。其原因是多方面的，包括基本药物招标采购机制不健全，中标企业生产能力不足，缺乏竞争、激励以及相应的监管机制等。建议完善基本药物招标采购机制，可选择2～3家基本药物生产、配送企业，引入竞争机制；对一些价格低的基本药物生产、配送企业给予有效财政补贴和政策优惠，如提供奖励、实行减税策略、支持企业研发等。另外政府部门也应加强对基本药物的生产、配送企业的审核、监管与惩罚力度，对基本药物供应链建立动态监督与反馈投诉机制，对于违规企业，给予公示、告诫、取消资格等惩罚措施，确保基本药物安全、足量供应。

3.4乡镇卫生院常用药构成发生变化基本药物制度实施后，乡镇卫生院常用药中基本药物比例明显提高，注射剂、抗菌药物注射剂、抗菌药物销售额所占比下降，其中抗菌药物注射剂比例以及抗菌药物比例下降幅度较小，2元以下廉价药所占比例明显上升，内科中成药，心血管系统用药、儿科中成药等销售额及排名均上升，以上情况说明基本药物制度宣传与实施力度不断加大，患者和医务人员对基本药物的认知度明显提高；

基本药物价格切实降低，越来越多常见病、慢性病、关节炎患者以及妇女、儿童等选择到基层医疗机构就医。但考虑到抗菌药物的使用改善并不明显。建议卫生院继续强化抗菌药物分级管理制度，对于级别较高、可能导致严重不良反应的抗菌药物实行医院审批制度；各级卫生行政部门将基层医疗机构合理用药水平列入对卫生院考核的范围。同时，基本药物制度实施后10元以上高价药销售额所占的比例出现上升趋势，其原因可能与部分县(市、区)政府有按照基本药物销售额的15%对卫生院进行补偿有关，这种补偿方式可能会刺激医生开贵药，很难从源头上切断利益驱动。建议改革基本药物财政补偿模式，采用按照基本服务包补偿的方式，根据每个乡镇卫生院的具体情况设定一个基本服务包，准确测定其必须完成的服务内容及每个单项的价值，并且结合服务量计算该项服务应得的财政补偿[5]。

总之，基本药物制度在乡镇卫生院的实施已取得初步成效，卫生院补偿结构发生变化，药品费用不断下降，医生用药趋于合理，患者初步得到实惠，这与建立国家基本药物制度的初衷相符。但基本药物制度推行过程中存在的问题也不容忽视，相信通过基本药物目录的优化、基本药物的及时供应，合理用药水平的提高以及补偿机制的完善，最终将促进基本药物制度在乡镇卫生院的可持续推进。

1黄海平.基本药物制度实施前后临床用药情况分析[J].医药导报，2012，31(5)：674-676.

2王金彩，郑继海，樊伟峰，等.国家基本药物制度对不同级别医疗卫生机构患者医药费用影响的调查分析[J].中国药房，2012，23(32)：2982-2984.

3杨慧云，孙 强，左根永,等.基本药物制度实施后乡镇卫生院药品用量及结构的变化:以山东省三县为例[J].中国卫生经济，2012，31(4)：59-61.

4陈莉，谭光明，黄锐，等.河南省某县医院和乡镇卫生院合理用药现状分析[J].医药导报，2011，30(7)：965-967.

5季旭，黄晓光，吴月华，等.某市社区卫生服务机构实施基本药物制度前后的经济运行情况比较[J].中国全科医学，2011，14(10)：3208-3211.