北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查

张跃红，张拓红，王志锋

家庭医生式服务是社区卫生服务的延伸和发展，是借鉴国外家庭医生服务模式提出的一种新形式，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，按照1∶600的比例，社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理[1]。国外家庭医生服务发展已经比较成熟，目前国内对此报道较少。本研究通过问卷调查，了解北京市社区卫生服务机构开展家庭医生式服务的工作现状，探讨影响社区居民签约家庭医生式服务的各种因素，为探索社区卫生服务机构开展家庭医生式服务的创新模式提供政策建议。

1　对象与方法

1.1调查对象根据随机抽样原则，在德胜街道23个居委会中采用单纯随机抽样方法抽取10个居委会；依据居委会提供的名单，按照等比例抽样方法(30∶1)，共抽取660户家庭；以每个家庭为单位，选出1名代表进行调查。本次调查共发放问卷660份，有效回收问卷647份，有效回收率为98.0%。

1.2调查方法调查问卷根据此次调查目的和内容进行自行设计，调查内容包括：调查对象的基本情况，对家庭医生式服务的知晓情况、签约情况、影响签约的原因等。在德胜社区卫生服务中心全科医疗科进行了2次预试验，得到复测信度系数为0.857，调查问卷具有较高的信度和效度。于2012年7—9月采取无记名方式进行面对面的问卷调查，由经过统一培训的北京大学公共卫生学院学生完成。

1.3统计学方法采用Epidata软件对数据进行双录入建立数据库，并进行核对和逻辑检错。采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1社区居民的一般情况647例社区居民中，男305例(占47.1%)，女342例(占52.9%)；年龄18～44岁者202例(占31.2%)，45～59岁者199例(占30.8%)，≥60岁者246例(占38.0%)；未婚59例(占9.1%)，已婚513例(占79.3%)，离异或丧偶75例(占11.6%)。

2.2社区居民对家庭医生式服务的知晓、签约情况647例社区居民中，有80.7%的社区居民知晓家庭医生式服务，19.3%的社区居民不知晓；有46.4%的社区居民与社区卫生服务团队签约了家庭医生式服务协议书，53.6%的社区居民没有签约。签约和未签约的原因见表1。

2.3影响家庭医生式服务签约的单因素、多因素分析

2.3.1影响家庭医生式服务签约的单因素分析不同年龄、婚姻状况、医疗费用支付方式、是否为慢性病签约的医保人员、是否患有慢性病的社区居民的家庭医生式服务签约率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1社区居民对家庭医生式服务的知晓、签约情况及原因

Table1The awareness and signing situation and reasons of family doctor service among community residents

例数相对数(%)知晓情况　知晓522807　不知晓125193签约情况　签约300464　未签约347536签约的原因　固定的医生211703　医生了解患者病情200667　看病取药方便183610　对慢性病患者主动安排预约复诊、定期随访147490　药费便宜132440　主动上门服务119397　医生预约转诊至上级医院105350　医生知识水平全面89297　为空巢、行动不便的老年人免费上门体检77257　儿童计划免疫、体检方便35117　其他310未签约原因　不了解220634　不需要78225　离家远2366　签约和没有签约都一样2263　医疗技术不高1337　看病等候时间长720　不信任514　其他1955

2.3.2影响家庭医生式服务签约的多因素分析以单因素分析中有统计学意义的5个因素作为自变量，以签约作为应变量，采用偏最大似然估计后退法进行Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。结果显示：婚姻状况、是否为慢性病签约的医保人员、是否患有慢性病是家庭医生式服务签约的影响因素(P<0.05，见表3)。

表3影响家庭医生式服务签约的多因素分析

Table3The multivariate analysis of influencing family doctor service signing

bSEWaldχ2P值OR95%CI婚姻状况　11980409　8570　00033312(1486，7386)是否为慢性病签约的医保人员-123602133371100000291(0192，0441)是否患有慢性病　06630231　8242　00041940(1234，3051)常数　00950175　0290　05901099

注：婚姻状况：未婚=0，有婚姻史=1；是否为慢性病签约的医保人员：是=0，否=1；是否患有慢性病：否=0，是=1

表2影响家庭医生式服务签约的单因素分析〔n(%)〕

Table2The single factor analysis of influencing family doctor service signing

例数(n=647)签约(n=300)未签约(n=347)χ2值P值性别00500822　男305140(459)165(541)　女342160(468)182(532)年龄(岁)197220000　18～4420272(356)130(644)　45～5919989(447)110(553)　≥60246139(565)107(435)文化程度113030078　不识字1812(667)6(333)　小学5531(564)24(436)　初中12463(508)61(492)　高中/中专15168(450)83(550)　大专14460(417)84(583)　本科13956(403)83(597)　硕士研究生及以上1610(625)6(375)婚姻状况176870000　未婚5912(203)47(797)　有婚姻史588288(490)300(510)医疗费用支付方式43410037　有医疗保险629296(471)333(529)　自费184(222)14(778)是否为慢性病签约的医保人员493290000　是188128(681)60(319)　否459172(375)287(625)是否患有慢性病334810000　是402222(552)180(448)　否24578(318)167(682)

注：有医疗保险：指参加城镇职工、居民医疗保险、公费医疗、新农合或商业医疗保险之一者；慢性病签约的医保人员：指患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、骨关节病、高脂血症的慢性病医保人员与社区卫生服务机构签订协议书后，慢性病用药自费报销比例可提高10%；患有慢性病：指患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、骨关节病、高脂血症中1种疾病或以上者

3　讨论

家庭医生式服务是深化社区卫生服务改革的重要环节，是一种服务方式的转变，是一种新的社区健康管理模式，实施以家庭为单位的生命全周期的健康维护。家庭医生式服务是让社区卫生服务团队与居民建立稳定的服务关系，规范服务体系，提高社区居民对社区卫生服务的信任度，引导更多的居民到社区就诊，形成分级医疗的就诊格局。目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[2-6]。2010年北京市东城区、西城区、丰台区试点家庭医生式服务模式[7]。本研究通过问卷调查，了解社区居民对家庭医生式服务的知晓、签约情况及其影响因素。研究结果显示，社区居民对家庭医生式服务的知晓率和签约率不高，不同年龄、婚姻状况、医疗费用支付方式、是否为慢性病签约的医保人员、是否患有慢性病的社区居民的家庭医生式服务签约率存在差异，影响家庭医生式服务签约的因素有婚姻状况、是否为慢性病签约的医保人员、是否患有慢性病。根据研究结果，建议从以下几个方面促进家庭医生式服务的健康有序发展。

3.1加强对家庭医生式服务的宣传本研究结果显示，有19.3%的社区居民不知晓家庭医生式服务；53.6%的社区居民没有签约家庭医生式服务；没有签约的主要原因是社区居民不了解家庭医生式服务，占未签约居民总数的63.4%。在签约的居民中，有过婚姻史的社区居民签约率高，是因为这类人群更多的关注优生优育、儿童早期疾病防治(如定期注射预防疫苗、定期儿童体检)、妇女保健、妇女两癌筛查、男性健康、慢性病防治等诸多健康问题。家庭医生式服务是对社区居民进行生命全周期的照顾，对防治疾病的发生、发展有重要意义。家庭医生式服务是一项相对新鲜的事物，运行时间较短，尚未形成规范与制度，居民并不了解家庭医生式服务的内涵。因此要加大宣传力度，提高社会各阶层对家庭医生式服务的认识；同时社区卫生服务机构应利用自身的优势，开展多种形式的健康教育宣传活动，关注功能社区的健康教育和宣传，培养社区居民主动参与的意识，提高社会全人群对家庭医生式服务的认知水平。

3.2完善家庭医生培养机制，提高服务有效性目前社区卫生服务机构普遍存在医疗人员诊疗技术不高、综合素质偏低的问题，现有的全科医生大多是由专科医生经过转岗培训而来的，并不能达到真正意义的全科，这在一定程度上造成了社区居民对社区卫生服务机构的不信任。本研究结果显示，在签约的社区居民中，仅有29.7%的居民认为社区家庭医生知识水平全面。因此目前应该健全家庭医生培养制度，完善家庭医生培养机制，提高家庭医生的服务能力，包括：(1)转变培养模式，提高全科医生规范化培训的质量，为社区卫生服务机构培养一批高质量、高素质、能在社区卫生服务工作中起到骨干作用的高层次全科医生，探索请进来、走出去等多种培养模式，加强全科医生人才队伍建设，以适应家庭医生服务的需要；(2)加强医学院校本科阶段的全科医学教育，注重全科实践技能的培训；(3)增加医疗系统人员流动，引进高层次的专业人员，加强社区卫生服务机构的技术内涵[7]。

3.3增加对家庭医生式服务的专项投入家庭医生式服务是一项长期、连续性的照顾工作。连续性照顾是指一种不间断的责任感，可用于任何健康问题，从始至终，贯穿健康问题所经历的每一个过程[8]。本研究结果显示，在已签约的社区居民中，约70%的居民认为签约之后有固定的医生，医生对患者病情比较了解，放心把自己的健康交给家庭医生管理；还有约一半的居民认为看病取药方便、药费便宜、家庭医生服务团队能够对慢性病患者主动安排预约复诊等各种服务，对家庭医生式服务产生了较强的信任和信赖，这是大医院所不能比拟的。而家庭医生式服务运行是在现有的工作条件下按照1个全科医生服务团队承担600户家庭的健康管理工作，缺乏相应的专项资金投入。为进一步提高社区卫生服务机构和全科医护人员的积极性，落实家庭医生式服务的各项工作，建议政府加大投入，在政策、资金方面给予支持。如硬件环境的建设，改善家庭医生工作室的环境，由传统的多人就诊诊室改变成为一名医生对应一名患者的一对一工作室，建立健康管理自测小屋、知己健康管理小屋；加强信息化建设，建立全科医生工作站，改善网络环境建设等。

3.4建议完善医疗保险制度本研究结果显示，社区患有慢性病的人群家庭医生式服务签约率高，这是因为社区卫生服务机构的药费与三级医院相比便宜30%～40%；同时慢性病签约的医保人员签约率高，是由于当地医保部门给予慢性病签约参保人员自费多报销10%，这说明老百姓享受到了社区卫生服务机构的许多优惠政策，体会到了在社区卫生服务机构就诊的益处。建议政府出台相关惠民政策，如医保部门购买家庭医生式服务中的签约包服务、放宽用药目录等，进一步提高社区卫生服务的可及性，吸引更多的社区居民到社区就诊，改变现有的就医格局。

1　2011年北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/.

2伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务[J].中国医院院长，2010，6(19)：90.

3Kopersk M.The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom[J].British Journal of General Practice，2000，50(453)：319-322.

4崔树起，杨文秀.社区卫生服务管理[M].北京：人民卫生出版社，2006.

5梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

6曹荣桂.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

7张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学，2011，14(7)：2136.

8王家喻，朱永寿，杨惠勤，等.家庭医生责任制在社区卫生服务工作中的地位与作用[J].中国初级卫生保健，2000，14(1)：35.