以无菌性脑膜炎为首发症状的组织细胞坏死性淋巴结炎一例

林 华，童晓燕，林一聪，刘爱华，王玉平

组织细胞坏死性淋巴结炎(Kikuchi病，KFD)临床以急性或亚急性颈部淋巴结肿痛为特征。KFD常合并淋巴结外表现，包括皮肤损害(如红斑、丘疹、斑疹等)、消化道症状、脾肿大等[1]。KFD合并神经系统损害非常少见，迄今国内外共报道十余例KFD合并无菌性脑膜炎的病例[2-3]，而且多是在KFD病程中出现脑膜炎症状，以脑膜炎为首发症状者更为罕见，现将我院收治的1例以无菌性脑膜炎为首发症状的KFD患者的诊治过程报道如下。

1 病例简介

患者，女，22岁，主因“头痛、发热、四肢抽搐5 d”于2012-08-24入院。入院前5 d疲劳后洗澡时自觉双侧颞部胀痛，全身不适感，继之出现发作性倒地，双眼上翻，呼之不应，牙关紧闭，四肢抽搐，伴舌咬伤，持续2～3 min缓解。测体温38.5 ℃，头痛明显，无恶心、呕吐及视物模糊等。(2012-08-19)于当地医院就诊，行腰椎穿刺示：压力210 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)；脑脊液示：炎性改变；颅脑磁共振成像(MRI)示：部分软脑膜强化；颅脑静脉成像(MRV)未见异常，当地考虑为“病毒性脑膜炎”。给予抗病毒治疗，效果不佳，仍有头痛及发热，为进一步诊治收入我科。入院查体：体温：37.4 ℃，神清语利，高级皮层功能正常，颅神经正常，四肢肌力正常，腱反射对称存在，双侧病理征未引出，脑膜刺激征(-)。内科体检无阳性体征。(2012-08-27)入院后行腰椎穿刺示：压力135 mm H2O；常规、生化指标及免疫球蛋白等检查，支持病毒感染；脑电图示：中度异常，癫痫样放电，考虑为“病毒性脑膜炎”。给予阿昔洛韦抗病毒治疗。住院第6天，头痛明显减轻，但体温明显升高，波动于38.0～39.2 ℃。(2012-09-04)再次行腰椎穿刺，结果较前仍有好转；结核抗体、结核菌素试验(PPD试验)、胸部计算机体层成像(CT)及免疫、肿瘤检查，均未见异常。患者3次腰椎穿刺检查结果详见表1。患者每天持续高热，但无头痛等不适。住院第8天，发现患者颈部淋巴结肿大伴疼痛，呈进行性加重。复查血常规白细胞计数3.2×109/L。颈部淋巴结超声示：双侧颈部多发淋巴结肿大，较大者为2.6 cm×1.0 cm，边界清，发生中心偏移。人类疱疹病毒(EB病毒)IgM抗体(-)。怀疑患者并发KFD，加用地塞米松10 mg/d，继续抗病毒治疗。住院16 d后，体温逐渐下降至恢复正常，颈部淋巴结疼痛明显减轻。出院后继续口服抗病毒药物，激素逐渐减量。1个月后随访，患者已完全恢复正常。

表1 患者3次腰椎穿刺检查结果

2 讨论

KFD是1972年由日本病理学家Kikuchi[4]和Fujimoto等[5]描述并报道，是一种良性自限性疾病，病因不明。多数学者认为KFD的发病可能与病毒感染有关，是由病毒抗原引发的免疫反应性疾病。该病好发于儿童或青壮年女性，临床以顽固性发热、区域性淋巴结肿大和白细胞计数减少为特征。40%的患者发热在38 ℃以上，可突发高热或持续低热。多数以颈部淋巴结肿痛为首发症状，也可累及耳前、腋下、腹股沟等处淋巴结。50%的患者外周血白细胞计数下降，30%的患者可见异型淋巴细胞，血培养阴性。抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效。病程多在1～2个月内自愈。

日本学者Sato等[2]于1999年首次报道了KFD合并无菌性脑膜炎。一项关于244例KFD患者的Meta分析显示，11%的患者合并神经系统损害，包括无菌性脑膜炎、多发性神经炎或急性小脑性共济失调等[6]。其中最常见的神经系统损害为无菌性脑膜炎，见于2.8%～9.8%的KFD患者[7]。多数脑膜炎症状在KFD病程中出现，罕见以脑膜炎症状首发。本例患者以脑膜炎起病，抗病毒治疗后，头痛及脑脊液指标均明显好转。但体温反而持续明显升高，各项检查排除炎性证据。后患者出现颈部多发淋巴结肿痛，外周血白细胞计数下降，应用激素治疗明显好转，1个月后完全恢复正常，临床支持KFD诊断。确诊KFD需要淋巴结活体组织检查，特征性病理改变为斑片状淋巴结病变，可见纤维素样坏死；坏死区域周边有多种细胞围绕，有大量凋亡细胞碎片存在于细胞外。该患者由于激素治疗后淋巴结肿痛明显好转，拒绝行淋巴结活检，未能有病理结果支持。

该病例提示，对于伴有淋巴结肿痛的脑膜炎患者应该想到KFD的可能性，尽早行淋巴结活检可及早明确诊断，避免过度的治疗。因有报道，KFD可伴发复发性无菌性脑膜炎或系统性红斑狼疮等[8]，所以进一步随访是非常必要的。

1 Hutchinson CB，Wang E.Kikuchi-Fujimoto disease[J].Arch Pathol Lab Med，2010，134(2)：289-293.

2 Sato Y，Kuno H，Oizumi K.Histiocytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi′s disease)with aseptic meningitis[J].J Neurol Sci，1999，163(2)：187-191.

3 Mathew LG，Cherian T，Srivastava VM，et al.Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis(Kikuchi′s Disease)with Aseptic Meningitis[J].Indian Pediatr，1998，35(8)：775-777.

4 Kikuchi M.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytes[J].Acta Hematol Jpn，1972，35(4)：379-380.

5 Fujimoto Y，Kojima Y，Yamaguchi K.Cervical subacute necrotizing lymphadenitis[J].Naika，1972，30(6)：920-927.

6 Kucukardali Y，Solmazgul E，Kunter E，et al.Kikuchi-Fujimoto disease：analysis of 244 cases[J].Clin Rheumato，2007，26(1)：50-54.

7 Nakamura T，Imamura A，Yanagizawa N，et al.Medical study of 69 cases as Kikuchi′s disease[J].Kansenshogaku Zasshi，2009，83(4)：363-368.

8 Tomoko K，Takahide N，Masaru K，et al.Recurrent aseptic meningitis in association with Kikuchi-Fujimoto disease：case report and literature review[J].BMC Neurology，2012，12(1)：112-121.