我国临床医生职业倦怠的区域分布现状分析

王富华，徐 玲，谢 铮，张拓红

职业倦怠是指个体由于长期处于工作压力状态下而出现的一种身心消耗过度、精力衰竭的综合征状，对职业倦怠的研究常使用三个维度[1-2]：情绪衰竭(emotional exhaustion)、情感疏远(cynicism)、成就感低落。医护人员职业倦怠不仅关乎其本人的身心健康，而且关系到医疗服务的质量、患者的生命，甚至社会的和谐稳定发展。医护人员处于职业倦怠状态中，会给医疗安全带来危害，致使患者满意度下降，最终导致医患关系恶化。哈佛的一项医疗服务研究发现，3.7%的病例报告了医护人员不经意的伤害造成患者可见的功能损害，进一步的研究发现，大部分的医疗差错被医护人员归结为压力太大、睡眠过少、工作负担过重[3]。国内研究也发现，医护人员的工作能力随职业倦怠程度的增加而降低[4]。因此，通过调查来了解目前医生职业倦怠的现状，以便积极地对医生的职业倦怠进行干预，对于保障医疗服务质量和改善医患矛盾有着重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于卫生部统计信息中心2011年医改监测中期评估临床医生数据。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 采用第四次国家卫生服务调查抽样框架，涉及的机构包括样本县(市、区)中的所有三级综合医院、部分二级综合医院及样本乡镇及街道中的所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心。二、三级医院随机抽取20名临床医生，乡镇卫生院和社区卫生服务中心各随机抽取5名临床医生，样本选取兼顾高、中、初级职称和所有临床科室。

1.2.2 调查工具 工作倦怠(maslach burnout inventory-general survey，MBI-GS)量表[1]，由中国科学院心理研究所翻译修订并经过信效度检验，经检验三个维度的内部一致性系数分别为0.88、0.83及0.80，量表具有良好的信度。该量表包括情绪衰竭、情感疏远和成就感低落3部分，情绪衰竭和情感疏远各5个条目，成就感低落6个条目。采用7级评分，“0”代表“从不”，“6”代表“每天如此”，各维度的得分为本维度所有条目的总和。对于情绪衰竭和情感疏远维度，得分越高，工作倦怠感越强；成就感低落维度则相反。

1.2.3 职业倦怠等级标准设定 查阅文献后发现关于MBI-GS量表职业倦怠的判定尚无统一标准。考虑到中国和日本同属亚洲国家，采用日本学者Kazuyo研究的标准[5]：将三个维度内的条目得分取平均，对于情绪衰竭和情感疏远维度，截断值是上三分位数，对成就感低落维度，截断值取下三分位数。最终得出三个维度的判定标准分别是：情绪衰竭维度平均分≥3.60 分、情感疏远维度平均分≥2.20 分、成就感低落维度平均分≤1.83 分，则认定发生了情绪衰竭、情感疏远、成就感低落。各个维度倦怠判定标准确定以后，对于倦怠的综合判定采用李永鑫[6]的方法：三个维度中均没有发生倦怠，为零倦怠；有一个维度发生倦怠为轻度倦怠；两个维度为中度倦怠；三个维度均发生倦怠则为重度倦怠。

2 结果

2.1 基本情况 本研究样本量为4 674人，样本涵盖全国31个省94个县部分二级或三级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院的临床医生。调查对象的基本情况见表1。

2.2 倦怠的水平及分布

2.2.1 倦怠整体情况 对医生的倦怠水平进行统计学分析，结果发现，被调查的全国4 674名临床医生中，有1 068人(22.8%)存在情绪衰竭，1 869人(40.0%)存在情感疏远，116人(2.5%)存在成就感低落。总体来讲，24.6%(1 152/4 674)的人处于轻度倦怠，19.7%(919/4 674)的人中度倦怠，0.4%(21/4 674)的人达到重度倦怠。

表1 调查对象的基本情况

注：部分选项无应答

2.2.2 东、中、西地区医生职业倦怠分布 按照国家统计局标准将样本地区按东中西分类后进行统计分析，方差分析显示倦怠水平三个维度在东中西地区的得分差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。情绪衰竭维度的两两比较显示，东部和中部、东部和西部差异均有统计学意义(q值分别为5.08、2.80，P<0.05)。情感疏远维度的两两比较显示，东部和中部、东部和西部差异均有统计学意义(q值分别为2.89、3.51，P<0.05)。成就感低落维度的两两比较显示，东部和西部、中部和西部差异均有统计学意义(q值分别为5.89、7.39，P<0.05)。

不同地区医生职业倦怠严重程度比较的Ridit检验发现，临床医生职业倦怠水平东部高于中部和西部，差异有统计学意义(u=4.246，P<0.05，见表3)。

2.2.3 医生职业倦怠的城乡比较 按城乡分类进行统计学分析发现，情绪衰竭、情感疏远、成就感低落维度得分城市与农村相比差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。倦怠严重程度的Ridit检验显示，城市医生职业倦怠水平高于农村，差异有统计学意义(u=-5.147，P<0.001，见表5)。

Table2 Comparison of job burnout among eastern，western and middle area of China

地区例数情绪衰竭情感疏远成就感低落东部17812.47±1.502.01±1.304.38±1.03中部11912.27±1.521.91±1.324.44±1.07西部17022.37±1.451.90±1.304.23±1.09F值6.6083.54534.434P值0.0010.029<0.001

表3 东部、中部、西部的医生职业倦怠严重程度比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of job burnout severity among eastern，western and middle area of China

地区例数无倦怠轻度倦怠中度倦怠重度倦怠Ridit均值东部1781944(53.0)442(24.8)390(21.9)5(0.3)0.263中部1191692(58.1)272(22.8)220(18.5)7(0.6)0.258西部1702946(55.6)438(25.7)309(18.2)9(0.5)0.256

表4 城乡医生职业倦怠得分比较分)

表5 城乡医生职业倦怠严重程度比较〔n(%)〕

Table5 Comparison of job burnout severity between urban and rural area

城乡例数无倦怠轻度倦怠中度倦怠重度倦怠Ridit均值城市1843 978(53.1)443(24.0)415(22.5)7(0.4)0.515农村28311604(56.7)709(25.0)504(17.8)14(0.5)0.490

2.2.4 不同医疗机构类型的医生职业倦怠分布 对不同机构类型的临床医生进行统计分析发现，情绪衰竭和情感疏远维度平均得分从高到低依次是三级医院、二级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心；成就感低落维度上得分从高到低依次是三级医院、二级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院，差异均有统计学意义(P<0.05，见表6)。其中情绪衰竭和情感疏远两个维度上，不同机构类型间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，成就感低落维度两两比较只有三级医院和乡镇卫生院、二级医院和乡镇卫生院差异有统计学意义(P<0.05)。

不同医疗机构医生职业倦怠严重程度的Ridit检验发现，三级医院、二级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心临床医生职业倦怠水平依次下降，差异有统计学意义(u=26.480，P<0.05，见表7)。

表6 不同机构医生职业倦怠得分比较分)

表7 不同机构医生职业倦怠比较〔n(%)〕

Table7 Comparison of job burnout severity among different medical institutions

机构类型例数无倦怠轻度倦怠中度倦怠重度倦怠Ridit均值三级医院 950460(48.5)213(22.4)272(28.6)5(0.5)0.275二级医院1495773(51.7)382(25.6)332(22.2)8(0.5)0.264乡镇卫生院1566945(60.3)390(24.9)226(14.5)5(0.3)0.246社区卫生服务中心 603370(61.4)150(24.9)81(13.4)2(0.3)0.243

3 讨论

东部、中部、西部医生职业倦怠的发生率依次降低；城市高于农村；非基层机构(二、三级医院)高于基层机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)。一般来说，东部、城区和非基层机构具有较高的情绪衰竭和情感疏远发生率，而西部、农村和基层机构具有较高的成就感低落发生率。

以往研究表明情绪衰竭与医院治理、医疗风险和人际关系呈正相关，情感疏远与人际关系和理解支持呈正相关，个人成就感与专业水平呈正相关；此外，工作负荷、工作压力与情绪衰竭呈正相关，社会支持及积极应对方式与情绪衰竭和情感疏远两个维度呈负相关，而与成就感呈正相关[7-11]。东部、城区和非基层机构，人口密度高，就医需求大，这类地区医务人员工作负荷与压力相对较大，因此容易产生较高的情绪衰竭和情感疏远发生率；而在西部、农村和基层机构这类地区，工作压力相对较小，因此情绪衰竭和情感疏远发生率相对较低，但这类地区医务人员专业水平相对较低，因此具有相对较高的个人成就感低落发生率。

本次研究所用数据为二手数据，研究方法为横断面定量研究，因此基于数据仅能得出倦怠在各个层面上的分布，而不能深入探讨造成不同层面医务人员职业倦怠的深层次原因。此为本研究的局限性所在。

针对以上情况，提出以下政策建议[12]：(1)加强农村地区以及基层医疗机构建设，合理分配社会卫生资源。从源头上改善病源分流不合理的现状，一方面可以大大减轻大医院的工作负荷，减少情绪衰竭和情感疏远的发生率，另一方面为基层医务人员提供更多的锻炼机会和良好的发展平台，增加其个人成就感。(2)优化医患关系，改善三级医院执业环境。近年来，医患纠纷屡有发生，造成医务人员尤其是三级医院医务人员巨大的心理压力，这也是造成三级医院医务人员情绪衰竭和情感疏远高发生率的原因之一。改善执业环境可以从立法保护医务人员的执业安全和引入第三方协调健全医患关系协调机制两方面来实现。(3)完善医院激励机制，充分调动医务人员的积极性。针对基层医疗机构和农村地区，增加到三甲医院进行全面业务及技能培训进修的机会，保障基层机构编制，拓宽职称晋升渠道等；针对三级医院，制定合理的收入分配制度和绩效考核制度，使医务人员工作量与收入相匹配，合理安排夜班，保障医务人员充足的休息时间。

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