38例儿童艾滋病合并肺结核的临床及影像学特征分析

卢亦波 宋树林 覃春乐 黎之利 滕毅斌 韦振敏

肺结核是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者最常见的机会性感染之一，也是AIDS患者发病和死亡的首要诱因[1]。截至2012年12月31日，全国累计治疗儿童AIDS患者3542例[2]，而国内对AIDS合并肺结核患儿的临床特点及影像学表现报道较少，为了进一步提高对儿童AIDS合并肺结核的认识，现对我院38例确诊患儿的临床特点及影像学表现做一回顾性总结。

资料和方法

一、研究对象

收集2009年1月至2013年2月在我院确诊的全部AIDS合并肺结核患儿38例，所有患儿均来自广西壮族自治区(简称“广西”)，男、女各19例，年龄3个月至14岁，中位年龄3.2岁。36例(94.74%)患儿母亲的HIV抗体阳性，另外2例为红丝带中心孤儿，由外院确诊，依据其资料患儿母亲亦为HIV抗体阳性，其中8例母亲死于AIDS。患儿父母一方或双方患结核病12例。

二、方法

38例患儿的诊治均经南宁市第四人民医院伦理委员会审核同意；所有患儿家属或监护人均知情、同意，并签署知情同意书。患儿进行胸部X线检查均参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]进行，35例患儿摄胸部X线正位片1张，胸部X线正位片显示异常加摄X线侧位片1张；25例患儿行胸部CT平扫，其中3例加做CT增强扫描检查。

1. 影像学检查与结果判断：美国GE Definium 6000医用诊断X射线系统，焦-片距180 mm，管电流5～10 mAs，管电压95～100 kV；CT扫描使用美国GE BrightSpeed Elite Select 16层螺旋CT扫描机，CT扫描范围自肺尖至肺底进行常规连续扫描，管电压120 kV，管电流220 mA。层厚3～5 mm，重建间隔1.5 mm；3例增强扫描检查使用高压注射器(杭州正源电子有限公司)经上肢前臂静脉注入非离子型对比剂(碘海醇)，剂量按1～1.5 mg/kg计算，注射流率2～3 ml/s。

阅片方法：由2位主治影像诊断医师各自阅片，以意见一致为准；当2位医师结论出现矛盾时，由另一位副主任医师或主任医师复核，以其复核意见为准。

阅片内容：X线胸片注重观察病灶分布范围，病灶形态，有无空洞、钙化，纵隔是否增宽，有无胸腔积液及胸膜肥厚。胸部CT片重点观察病灶分布范围，病灶类型，有无空洞、钙化，胸廓入口、纵隔、双侧肺门及双侧腋窝有无肿大淋巴结，有无融合、钙化等改变，有无心包、胸腔积液及胸膜增厚粘连。CT增强扫描图像重点观察肺内病灶有无强化，以及纵隔、肺门及腋窝肿大淋巴结增强扫描强化规律。

2. 实验室检查：HIV抗体阳性由广西壮族自治区疾病预防控制中心用免疫印迹试验确证。T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、NK)采用BD FACSCalibur流式细胞仪(北京东迅天地医疗仪器有限公司提供)检测。

3. 卡介苗纯蛋白衍生物(BCG-PPD)试验及实验室检查：采用成都生物制品研究所有限责任公司提供的BCG-PPD(50 IU/ml)，在患儿前臂掌侧皮内注射0.1 ml(含BCG-PPD 5 IU)，72 h观察结果。结果判断标准：硬结平均直径5～ mm为弱阳性反应，10～ mm为中度阳性反应，20～ mm为强阳性反应，如有双圈反应或水泡、淋巴管炎均为强阳性反应。

三、儿童AIDS及儿童肺结核的诊断标准

1. 儿童AIDS诊断标准：根据中华医学会制定的《艾滋病诊疗指南(2011版)》[4]的诊断标准：有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊断为AIDS；或者HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞<200个/mm3，也可以诊断为AIDS。(1)原因不明的持续不规则发热38 ℃以上，时间>1个月；(2)腹泻(大便次数多于3次/d)>1个月；(3)6个月之内体质量下降10%以上；(4)反复发作的口腔念珠菌感染；(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状病毒感染；(6)肺孢子菌肺炎(PCP)；(7)反复发作的细菌性肺炎；(8)活动性结核病或非结核分枝杆菌病；(9)深部真菌感染；(10)中枢神经系统病变；(11)中青年出现痴呆；(12)活动性巨细胞病毒感染；(13)弓形虫脑病；(14)青霉菌感染；(15)反复发生的败血症；(16)皮肤黏膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

2. 儿童肺结核诊断标准：根据《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)》[5]：(1)临床表现: 发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等;(2)胸部X线检查：有各型肺结核的征象;(3)有活动性结核病接触史;(4)结核菌素试验阳性;(5)痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌涂片或培养阳性;(6)抗结核治疗有效;(7)除外肺部其他疾病，如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;(8)肺组织病理检查符合肺结核特征。具有第1和第2项，以及第3、4、6、7中的任何2项，属于临床诊断患者。具有第1和第2项，以及第5或第8项者，属于确诊患者。

四、治疗及转归

对所有患儿进行规范化的抗结核治疗，化疗方案(9～12HRZ)，患者管理方式参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]；抗病毒治疗参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[6]，根据随访中患儿的临床症状、影像学病灶吸收情况、PPD转阴情况、检测HIV病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数来比较和评估治疗前后的疗效。疗效判断标准中的“治愈、好转、未治愈”等标准参考《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》及《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[3,6]。

结 果

一、临床资料

1. 本组患儿治疗前CD4+T淋巴细胞计数与年龄分布：见表1。

表1 38例患儿治疗前不同CD4+T淋巴细胞计数及年龄分布情况(例)

2. 本组患儿治疗前CD4+T淋巴细胞分布及临床表现：38例患儿中，33例检测了CD4+T淋巴细胞数，5例未检测。所有患儿均出现发育迟缓及不同程度的营养不良，其中5例体质量低于正常40%以上，CD4+T淋巴细胞分布及临床表现见表2。

3. 本组患儿治疗前PPD试验及其他实验室检查：结果见表3。

二、影像学表现

本组38例患儿胸部影像学的病灶分布、形态等见表4。其中2例(5.26%，2/38)为血行播散性肺结核，CT平扫表现为两肺野弥漫分布粟粒状结节影，直径约1～3 mm，密度、分布均匀(图1)，此2例均出现纵隔淋巴结肿大现象，其中1例早期X线胸片仅表现两肺纹理增粗、紊乱，胸部CT平扫见纵隔的淋巴结肿大，两肺弥漫粟粒状结节影；1周后复查CT平扫显示，部分病灶已融合成斑片状影。胸内外淋巴结肿大25例(65.79%，25/38)，表现为增大的淋巴结数目多，分布广泛(纵隔、肺门、颈部、腋窝等)，并出现相互融合，无钙化发生；其中2例CT平扫表现密度不均匀，增强扫描显示肿大淋巴结中心低密度，边缘轻度环形强化，其余23例呈均匀软组织密度。少量胸腔积液7例(18.42%，7/38)，其中双侧胸腔积液1例，左右胸腔积液各3例， 2例(5.26%，2/38)出现少量心包积液。

表2 38例患儿治疗前不同CD4+T淋巴细胞计数与各临床表现的分布情况(例)

表3 38例患儿治疗前不同CD4+T淋巴细胞计数与PPD试验及其他实验室检查阳性结果分布情况(例)

表4 38例患儿不同CD4+T淋巴细胞计数与影像学表现(例)

图1 女，7岁，血行播散性肺结核。CT肺窗显示双肺弥漫分布粟粒状结节影，病灶大小、密度及分布均匀

三、治疗和转归

所有患儿均住院抗结核治疗，其中21例先接受至少2周抗结核治疗后再给予抗病毒治疗，其中合并结核性胸膜炎7例，结核性脑膜炎4例，马尔尼菲青霉病7例，肺孢子虫肺炎(pneumocystiscariniipneumonia, PCP)5例(图2～8)(2例痰涂片肺孢子虫阳性，3例胸部CT见典型的磨玻璃样影，临床按PCP治疗好转)。其中2例同时合并马尔尼菲青霉病及PCP感染(图9～13)。3例出现免疫重建炎性综合征(immune reconstruction inflammatory syndrome，IRIS)，该3例患儿CD4+T淋巴细胞计数均<50个/mm3(分别为16个/mm3、44个/mm3、25个/mm3)，抗病毒治疗3～6周后， CD4+T淋巴细胞升高(分别为64个/mm3、86个/mm3、47个/mm3)，出现临床症状加重，复查CT显示肺部病灶增多，纵隔及腋窝淋巴结肿大，2例出现一侧少量胸腔积液及少量心包积液。继续按原方案治疗，临床症状好转，胸部CT显示肺部病灶吸收，淋巴结缩小。

38例患儿均进行规范化的抗结核治疗，所有患儿在6～36个月随访中，根据临床症状、影像学病灶吸收、PPD转阴情况、检测HIV病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数来比较和评估治疗前后的疗效，27例患儿治愈或好转，5例未治愈而家属放弃治疗，6例死亡(表5)。

讨 论

一、儿童AIDS合并肺结核的临床特征

1. 儿童HIV感染途径：儿童HIV感染的主要途径为母婴传播[7]。本组患儿中，母亲HIV阳性36例，另2例为外院确诊，依据其资料患儿母亲亦为HIV阳性，提示母婴传播是患儿的主要传播途径，可见做早期的母婴阻断是儿童预防AIDS的主要途径。

表5 38例不同CD4+T淋巴细胞计数患儿的治疗和转归情况(例)

图2～8 男，3岁。CD4+T淋巴细胞44个/mm3，继发性肺结核合并PCP。CT检查，肺窗显示双肺透亮度降低，见磨玻璃样影，左肺下叶背段见斑片状模糊影(图2)；纵隔窗显示纵隔区未见肿大淋巴结影(图3)。抗结核及抗PCP治疗1个月后CT复查，肺窗显示病灶明显吸收(图4)。高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)后45 d，CD4+T淋巴细胞86个/mm3；CT复查，肺窗显示双肺磨玻璃样影明显增浓，左肺下叶背段斑片状影增多(图5)；纵隔窗显示气管周围及左侧腋窝淋巴结肿大，部分融合(图6)；继续抗结核、抗PCP及HAART至2个月后，肺窗显示肺部病灶明显吸收(图7)，淋巴结有所缩小(图8) 图9～13 女，5岁。CD4+T淋巴细胞16个/mm3，继发性肺结核合并马尔尼菲青霉病及PCP。CT检查，肺窗显示右中叶斑片状淡薄影，边缘模糊(图9)。HAART后42 d，CD4+T淋巴细胞64个/mm3；肺窗显示右肺中叶病灶增多，部分呈实变影，内见空气支气管征，左舌叶出现斑片状影(图10)；纵隔窗显示气管前、腔静脉后及双侧腋窝淋巴结肿大(图11)；1周后左侧出现少量胸腔积液与心包积液(图12)；继续抗结核、抗马尔尼菲青霉病、抗PCP及HAART治疗30 d后，肺窗显示右肺中叶及左舌段病灶明显吸收(图13)

2. 儿童AIDS合并肺结核的临床表现：AIDS患者免疫功能严重受损，特别是CD4+T淋巴细胞的严重缺损，造成抵抗结核分枝杆菌的细胞功能受抑制，改变了肺结核原有的临床特征，出现了不典型的肺结核特点。通过本组资料观察，有以下特征：(1)均出现发育迟缓及不同程度的营养不良；(2)除常见发热、咳嗽、气促等肺结核典型症状外，部分患者以腹泻、皮疹、呕吐、嗜睡等首要症状就诊；(3)浅表淋巴结肿大，皮疹体征较常见；(4)CD4+T淋巴细胞计数越低，PPD试验阳性率越低，当患儿CD4+T淋巴细胞<50个/mm3时，PPD试验均为阴性。

3. 儿童AIDS合并肺结核的临床诊断：本组PPD试验阳性8例(21.05%)，其中7例CD4+T淋巴细胞>200个/mm3，阳性率较低，可能与AIDS患者细胞免疫和超敏反应均受抑制，PPD试验反应减弱甚至无反应有关。故PPD试验对AIDS合并结核病诊断意义不大，对于PPD阴性者，尤其是CD4+T淋巴细胞<200个/mm3时，不要轻易排除合并结核病的可能。痰涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养阳性是肺结核诊断的直接病原学证据，本研究患儿痰涂片检查及细菌培养阳性4例(10.53%)，阳性率低，可能与机体免疫力低下，加上小儿依从性差，采集合格的痰液比较困难有关。本组合并25例淋巴结结核患儿中21例(84.00%)淋巴结活检病理或脓液涂片阳性，淋巴结活检阳性率高，是确诊淋巴结结核的重要检查手段之一。本研究发现CD4+T淋巴细胞<50个/mm3的患儿未治愈及死亡率较高，而CD4+T淋巴细胞>50个/mm3患儿未治愈及死亡率明显降低，可见CD4+T淋巴细胞计数对AIDS合并肺结核的转归至关重要，CD4+T淋巴细胞计数越高，治疗效果越好。

二、儿童AIDS合并肺结核的影像学特征

1. 肺部病灶广泛，形态较单一：本研究结果显示，病灶分布两肺野25例(65.79%)，上叶尖后段和(或)下叶背段6例(15.79%)，右侧中叶1例(2.63%)，一侧肺下叶基底段2例(5.26%)，两侧肺下叶基底段4例(10.53%)。形态主要表现为斑片状影22例(57.89%)，其中出现空洞影2例(5.26%)；大片状影6例(15.79%)，内见空气支气管征；磨玻璃样影4例(10.53%)；结节状影5例(13.16%)，其中3例为散在分布，直径4～12 mm，伴少许淡片状模糊影，另外2例(5.26%)为血行播散性肺结核，表现为双肺野弥漫分布粟粒状结节影，直径1～3 mm，密度、分布均匀；条索状影1例(2.63%)，边缘清晰。孙燕等[8]报道，AIDS合并肺结核影像学特征与机体免疫状态有关，AIDS合并肺结核患儿CD4+T淋巴细胞严重受损，造成限制结核分枝杆菌的细胞免疫功能受抑制，肺叶各段均可发病，病灶广泛、严重，变化较快，典型部位(上肺尖后段或下叶背段)少见；由于机体对结核分枝杆菌感染的肉芽肿反应较轻或无反应，不易形成结核结节和干酪样坏死，病灶形态较单一，以斑片状渗出多见，纤维条索及钙化少见，空洞的发生也随着CD4+T淋巴细胞数量的下降而减少[9]。本研究显示，当CD4+T淋巴细胞<50个/mm3时，病灶均以片状、结节状及磨玻璃样为主，无空洞及钙化发生。这些征象与非AIDS肺结核典型征象明显不同。本组的2例(5.26%)血行播散性肺结核患儿，均伴有胸内淋巴结肿大，肺部进展较快，1例早期X线胸片仅表现为两肺纹理增粗、紊乱，胸部CT检查见胸内的淋巴结肿大，两肺粟粒状结节影，直径约1～3 mm；1周后复查CT，部分病灶已融合成斑片状影。与单纯血行播散性肺结核亦有所不同。

2. 肺外结核多见：本组中常见的合并肺外结核依次为淋巴结结核(65.79%，25/38)、结核性胸膜炎(18.42%，7/38)及结核性心包积液(5.26%，2/38)。淋巴结结核特征为数目多，分布广泛，并出现相互融合，密度均匀，干酪样坏死少见，仅2例(8.00%，2/25)，CT平扫显示密度不均匀，增强扫描显示肿大淋巴结中心低密度，边缘轻度环形强化；无一例有钙化。本组7例结核性胸膜炎均为少量胸腔积液，其中2例合并少量心包积液。CT扫描比X线胸片诊断少量胸腔积液及心包积液敏感度更高。

3. 常伴发机会性感染：AIDS除感染结核分枝杆菌外，还常易并发其他的机会性感染，尤其CD4+T淋巴细胞<200个/mm3时，容易并发马尔尼菲青霉病及PCP感染，本研究并发马尔尼菲青霉病7例(18.42%)，CT检查均显示胸内外淋巴结肿大，两肺斑片状模糊影，其中3例肺内散在少许结节状影，直径在4～12 mm；2例出现大片状实变影，内见空气支气管征。合并PCP 5例(13.16%)，3例出现磨玻璃样影，其中2例同时合并PCP及马尔尼菲青霉病。多种感染的并存使胸部影像表现复杂多样，互相重叠，缺乏特异性，从影像表现上鉴别困难；如果影像表现难以用单一病种解释时，应考虑合并2种或2种以上机会性感染，在病理活检、血及痰培养确诊前，临床可以根据影像特征进行诊断性治疗。本组3例合并PCP感染患儿均为诊断性治疗所治愈。

4. 免疫重建炎性综合征：随着HAART的广泛开展，AIDS患者在抗病毒治疗期间会发生IRIS，主要表现为发热，潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化[4]，与机会性感染不易区分。本研究3例发生IRIS，该3例CD4+T淋巴细胞<50个/mm3，胸部CT发现原有的病灶增多；2例出现大片状实变影，内见空气支气管征；3例均见纵隔、肺门、颈部及腋窝等多处淋巴结肿大，部分融合成团，密度均匀；2例出现一侧少量胸腔积液及少量心包积液。Rapose等[10]报道，在AIDS进行HAART后出现心包积液者比较少见，出现心包积液的一个主要的原因是合并结核病。推测在HAART的过程中出现心包积液可能是AIDS合并结核病、发生IRIS的特征之一。本组患者数量较少，仅出现2例心包积液，还需收集较多的患者进行研究。

综上所述，儿童AIDS合并肺结核临床表现多样，缺乏特异性。胸部影像学表现呈多部位、多肺叶浸润，不典型部位(下叶基底部)亦常见受累，常见多发斑片状影，可融合大片状实变影；合并机会性感染时常见结节状及磨玻璃样影，伴胸内外淋巴结肿大明显增多；淋巴结活检阳性率高，是确诊淋巴结结核的重要检查手段之一。在抗病毒治疗过程中，出现心包积液时，应考虑发生IRIS的可能。

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